Dzienniki Urzędowe - rok 2016 poz. 161

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 7 lutego 2016 r. na samolocie Tecnam P2002JF, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H5 – niezdolność”,

oraz

„Czynnik środowiskowy”
w grupie przyczynowej: „E1 – meteorologiczne”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Pilot samolotowy turystyczny zaplanował lot po trasie Warszawa Babice (EPBC) – punkt zwrotny lotnisko Żar k. Żywca (EPZR) – Warszawa Babice (EPBC). Pilot wystartował na trasę o godzinie 11.45 LMT (10.45 UTC). Po starcie nawiązał łączność z informatorem FIS Olsztyn, a następnie zgodnie z postępem lotu z FIS Warszawa i kolejno przeszedł na łączność z informatorem FIS Kraków. Lot przebiegał spokojnie, a warunki pogodowe były dobre. Z powodu południowego wiatru czas przelotu do punktu zwrotnego EPZR przedłużył się do 2 godzin. Obawiając się przemęczenia i „nasilającej się potrzeby fizjologicznej” pilot postanowił wylądować na lotnisku EPZR. Będąc w rejonie m. Ogrodzieniec pilot zgłosił do informatora FIS Kraków meldunek pozycyjny i zamiar lądowania na EPZR. W odpowiedzi, informator FIS Kraków, przekazał pilotowi wiadomość o silnej turbulencji w rejonie górskim. Była to informacja zawarta w komunikacie GAMET, potwierdzona przez innych pilotów operujących w tym rejonie. W dalszej korespondencji informator FIS Kraków sugerował pilotowi zmianę miejsca lądowania na inne lotnisko, np. w Kaniowie-EPKW. Pilot odpowiedział, że mimo tego będzie kontynuował lot zgodnie ze swoją decyzją. Przed wlotem w ATZ EPZR pilot potwierdził informatorowi FIS Kraków swoją decyzję o lądowaniu na EPZR mimo ponownej informacji o silnej turbulencji w rejonie. O godzinie 12.42 UTC informator FIS Kraków zakończył łączność z samolotem SP-TZT. Po nawiązaniu kontaktu wzrokowego z EPZR pilot utrzymywał prędkość 65-70 kts. Wiatr był z południa. W IV zakręcie wykonanym z dużym przechyleniem, na wysokości 1500-1400 ft alt. (przy elewacji lotniska 1291 ft), pilot nadmiernie rozpędził samolot, a na prostej wychylił małe klapy. Podejście kontynuował z odchyleniem ok. 10° w lewo od osi pasa 05 i z nadmierną prędkością. Wtedy zorientował się, że planowany punkt przyziemienia będzie zdecydowanie dalej niż przewidywał. Faktyczne przyziemienie nastąpiło w końcowej części pasa 05. Samolot dwukrotnie odbił się od pasa, pozostawiając ślady na rozmokniętej nawierzchni. Przy trzecim odbiciu nastąpiła utrata kierunku o dalsze 10° i przyziemienie. Pilot rozpoczął intensywne hamowanie z użyciem hamulca ręcznego, aby zakończyć dobieg w granicach lotniska. Mimo lądowania pod stok energia samolotu była tak duża, że nastąpiło złamanie goleni powyżej wahacza. Samolot pochylił się na silnik, obie łopaty śmigła zostały zniszczone a omaskowanie silnika odkształcone. Złamana przednia goleń wyryła głęboką bruzdę w nawierzchni lotniska. Dobieg samolotu miał długość ok. 73 m, w tym kilkunastometrowa bruzda. Samolot zatrzymał się podparty na dolnej osłonie silnika. Pilot bez obrażeń opuścił kabinę o własnych siłach. Klapy w położeniu startowym (małe) powodowały powolne wytracanie prędkości w fazie wytrzymania, co spowodowało przesunięcie punktu przyziemienia aż do końcowej części pasa 05. Poza tym, spowodowały przyziemienie z nadmierną prędkością co sprzyjało odbiciom od nawierzchni pasa. Ostatnie, trzecie przyziemienie nastąpiło z utratą kierunku. Podmokłe podłoże, intensywne hamowanie przy użyciu hamulca ręcznego spowodowały, że koło przedniego podwozia, będąc w poślizgu, zagłębiło się w grunt, co doprowadziło do złamania goleni.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

– decyzja o lądowaniu w EPZR mimo ostrzeżeń o silnej turbulencji;

– nadmierne rozpędzenie samolotu w IV zakręcie;

– wykonywanie lądowania na klapach w położeniu startowym;

– przyziemienie z nadmierną prędkością w końcowej części pasa lądowania i użycie hamulca ręcznego.

Okoliczności sprzyjające:

– brak umiejętności pilota w operowaniu na lotniskach górskich;

– nieuwzględnienie przez pilota ostrzeżeń jakie otrzymywał od służb ruchu lotniczego dotyczących trudnych warunków atmosferycznych w rejonie lotniska lądowania.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.