Dzienniki Urzędowe - rok 2016 poz. 150

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 12 lutego 2016 r. na samolocie Boeing 767, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O2 – System szkolenia”
oraz
„O5 – Działanie obsługi naziemnej”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

W trakcie wypychania samolotu Boeing B767-300 ze stanowiska postojowego nr 9 doszło do obtarcia obu opon przedniego podwozia. Samolot był wypychany przy użyciu holownika Douglas TBL 180. W trakcie badania zdarzenia stwierdzono, że przyczyną zdarzenia był ubytek powietrza w prawej przedniej oponie holownika, co spowodowało, że koła przedniego podwozia samolotu nie zostały wystarczająco wysoko uniesione i tarły o nawierzchnię lotniska podczas holowania, co spowodowało ich uszkodzenie. Stwierdzono także brak udokumentowanej procedury nakazującej mechanikom warsztatu sprawdzanie zgodnie z wymaganiami producenta ciśnienia w kołach holownika raz w tygodniu.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Ubytek powietrza w prawej przedniej oponie holownika, co spowodowało, że koła przedniego podwozia samolotu nie zostały wystarczająco wysoko uniesione i tarły o nawierzchnię lotniska podczas holowania, co spowodowało ich uszkodzenie.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Działania profilaktyczne podjęte przez podmiot badający:

1) bezpośrednio po zdarzeniu dokonano sprawdzenia ciśnienia powietrza w kołach holownika;

2) wprowadzono wewnętrzną procedurę kontroli stanu opon i ciśnienia powietrza w oponach wszystkich używanych w oddziale warszawskim holowników;

3) przekazano informacje o zdarzeniu do pozostałych oddziałów w celu ograniczenia możliwości powstania tego typu zdarzeń w przyszłości także w innych oddziałach.