Dzienniki Urzędowe - rok 2016 poz. 142

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 7 lipca 2016 r. na samolocie EMBRAER ERJ-175, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „T3 – Podwozie i ogumienie”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Podczas wykonywania czynności okresowej inspekcji wytarć na prowadnicach klap, po wypuszczeniu klap personel obsługowy Lotams stwierdził następujące uszkodzenia dwóch popychaczy owiewki przy prowadnicy 2A prawej klapy wewnętrznej:

• zgięcie popychacza górnego PN 171-03 779-90,

• złamanie i urwanie końcówki (przegubu) popychacza dolnego PN 171-03778-901.

Popychacze wymieniono zgodnie z AMM 57-54-30-400-801-A rev. 41 i przeprowadzono z pomyślnym wynikiem próby funkcjonalne wg AMM 27-50-00-801-A rev. 4J.

W trakcie badania zdarzenia stwierdzono następujące okoliczności zaistniałe podczas eksploatacji samolotu:

a) twarde lądowanie (n = 2,23 przy ciężarze samolotu 30822 kg i prędkości lądowania 123,25) wykryte w dn. 01.04.2016 r.,

b) przekroczenie prędkości na klapach (airspeed 231,25) w dn. 16.05.2016 r. wykryte przez system Aerobytes,

c) osiągnięcie w dn. 06.07.2016 r. wykrytej przez system Aerobytes znacznej deceleracji wzdłużnej przy hamowaniu (-0.33C. przy normalnej -0,200) podczas lądowania z jednoczesnym ostrym zakrętem w lewo w trakcie chowania klap.

W wyniku szczegółowej analizy tych okoliczności stwierdzono, że żadna z nich nie może być wystarczającą przyczyną zdarzenia.

Zdarzenie podobnego rodzaju z uszkodzeniem popychaczy owiewki klap miało miejsce na samolocie SP-LIE w dn. 18.07.2015 r. – za jego prawdopodobną przyczynę uznano nieprawidłowe działanie tłumika drgań poprzecznych podwozia.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Przyczyny zdarzenia nie udało się jednoznacznie ustalić.

Działania profilaktyczne podjęte przez podmiot badający:

1) poinformowano operatora samolotu o zdarzeniu;

2) poinformowano wytwórcę samolotu o zdarzeniu. Wytwórca nadesłał informację, że nie odnotowano dotychczas podobnych przypadków, a jedyne znane analogiczne przypadki były związane z twardymi lądowaniami;

3) przekazano informacje o zdarzeniu do sekcji szkolenia personelu technicznego LOTAMS w celu wykorzystania podczas szkoleń okresowych w zakresie czynnika ludzkiego oraz typu samolotu.

Zdarzenie zarejestrowano w bazie danych SMS i sklasyfikowano wg kryteriów przyjętych w PLL „LOT” S.A. Będzie ono ujęte we wskaźnikach bezpieczeństwa lotniczego (SP1) monitorowanych zgodnie z zasadami zawartymi w „Podręczniku zarządzania bezpieczeństwem lotniczym”.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.