Dzienniki Urzędowe - rok 2016 poz. 137

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 25 lipca 2015 r. na samolocie Cessna FA150K, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H2 – Brak kwalifikacji” i „H4 – Błędy proceduralne”
oraz
„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O2 – System szkolenia”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 12 września 2016 r.

Rejon lotniska EPKB. Pilot samolotowy turystyczny przyjechał w godzinach popołudniowych na lotnisko w celu wykonania lotów treningowych na samolocie Cessna 150. Z uwagi na przechodzący front atmosferyczny podjął decyzję o przesunięciu lotów na wieczór/noc (treningowe loty nocne) po poprawie pogody. Po przejściu frontu warunki atmosferyczne poprawiły się, umożliwiając wykonanie zaplanowanych nadlotniskowych lotów nocnych. Po dotankowaniu paliwa do pełna oraz wykonaniu przeglądu przedodlotowego, pilot wykołował na drogę startową i wykonał 4 loty po kręgu. Starty były wykonywane na kierunku 270° według procedury Touch-and-Go, po prawym kręgu nadlotniskowym. Wszystkie loty przebiegały poprawnie. W kolejnej serii lotów pilot zaplanował wykonanie imitacji awaryjnego lądowania po utracie mocy silnika: pierwsza symulacja znad punktu, druga z pozycji „z wiatrem” i trzecia, która miała być ostatnim lotem tego dnia, z pozycji między pierwszym a drugim zakrętem i lądowaniem na kierunku przeciwnym do kierunku startu. Dwa pierwsze loty przebiegły bez uwag, przy czym przyziemienie po drugim locie nastąpiło, według oceny pilota, z niewielkim przelotem. W kolejnym locie pierwszy zakręt pilot wykonał na wysokości 800 stóp QNH (na wysokości około 140 m nad terenem), a po osiągnięciu wysokości 900-950 stóp (około 180 m nad terenem) włączył podgrzew gaźnika i zredukował obroty do biegu jałowego jednocześnie wykonując zakręt w kierunku lotniska. Lot szybowy wykonywał z prędkością największej dokładności (55-60 węzłów) z klapami w pozycji zamkniętej. Po zidentyfikowaniu pierwszej pary świateł wyznaczających drogę startową na kierunku 09, skierował samolot prostopadle do pasa kontrolując prędkość i wysokość lotu. W pewnym momencie pilot uznał, że może nie dolecieć do pasa, zwiększył obroty i ściągnął wolant chcąc przejść na wznoszenie. W tym momencie kątem oka zobaczył gałęzie drzew na tej samej wysokości, a następnie samolot zaczepił drzewa i w pozycji odwróconej spadł między drzewa. Pilot wyłączył główny wyłącznik prądu zamknął kran paliwa, a następnie po oswobodzeniu się z pasów, opuścił samolot i za pomocą telefonu komórkowego wezwał pomoc z aeroklubu.

W wyniku zderzenia pilot doznał niewielkich obrażeń (głównie otarcia skóry i stłuczenia). Samolot spadł w lesie porastającym północno-zachodni skraj lotniska, ok. 15-20 m od jego skraju (licząc od strony lotniska). Wysokość drzew oceniana na około 20-25 m.

Według oceny pilota, główną przyczyną zdarzenia był brak prowadzenia właściwej obserwacji przedpola podczas podejścia i zbyt późna decyzja przerwania imitacji lądowania z niepracującym silnikiem.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Niewłaściwa ocena wysokości i profilu lotu podczas podejścia do lądowania po imitacji awarii silnika i zbyt późno podjęta decyzja odejścia na drugi krąg.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.