Dzienniki Urzędowe - rok 2016 poz. 132

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 7 sierpnia 2016 r. na szybowcu SZD-42-2 Jantar 2B, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H2 – Brak kwalifikacji”
oraz
„Czynnik środowiskowy”
w grupie przyczynowej: „El – Meteorologiczne (MET)”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

W dniu 7.08.2016 roku około godziny 12:10 z lotniska w Mielcu (EPML) pilot-właściciel szybowca SZD-42-2 Jantar 2B wystartował z zamiarem wykonania przelotu 512 km. Po około sześciu godzinach lotu pilot zgłosił 10 km na dolocie do lotniska od strony zachodniej. Kierujący lotami instruktor przekazał informację, że aktualnie uczeń-pilot na szybowcu Puchatek wykonuje swój pierwszy samodzielny lot po prawym kręgu. W momencie, kiedy szybowiec Jantar 2B wleciał nad lotnisko, szybowiec Puchatek znajdował się na prostej do lądowania (kierunek pasa 27). Na wysokości 350–400 m³ nad kwadratem, Jantar 2B wykonał okrążenie i jego pilot zaczął budować krąg nadlotniskowy. Na pozycji z wiatrem wypuścił i zablokował podwozie oraz zgłosił ten fakt przez radio. Kierujący lotami instruktor dał mu kolejność do lądowania numer jeden. Ze względu na szybowiec Puchatek, który stał na pasie i miał wykonać kolejne loty, pilot Jantara 2B wykonał czwarty zakręt bliżej pasa betonowego tak, aby zachować bezpieczną separację pomiędzy szybowcami. Po wyprowadzeniu szybowca na prostą do lądowania, pilot zgłosił przez radio do kwadratu, że z powodu słońca znajdującego się nisko nad horyzontem na kierunku lądowania ma ograniczoną widoczność do przodu (mógł obserwować z kabiny przestrzeń pod kątem 35–40° w stosunku do osi lotu). W trakcie wytrzymania dostał informację od instruktora kierującego lotami, że może się przybliżyć w stronę kwadratu. Kiedy zaczął lekko odchylać kierunek lotu (około 10°) szybowiec uderzył kołem podwozia głównego w pionowy znak będący elementem oświetlenia lotniska informujący o miejscu zatrzymania się samolotu przed wjazdem na główną drogę startową. W następstwie zderzenia, nos szybowca uderzył w nawierzchnię lotniska i szybowiec zatrzymał się po około 20 m dobiegu na skraju drogi kołowania. W wyniku zderzenia szybowiec został poważnie uszkodzony, pilot został odwieziony do szpitala z obrażeniami nóg, a znak informujący o miejscu zatrzymania się samolotu przed wjazdem na główną drogę startową uległ zniszczeniu.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Przyjęcie przez pilota szybowca Jantar 2B zbyt dużej separacji w stosunku do szybowca Puchatek (lądowanie poza wyznaczonym trawiastym pasem startowym), w wyniku czego szybowiec zderzył się z przeszkodą pionową w postaci znaku informującego o miejscu zatrzymania się samolotu przed wjazdem na główną drogę startową, który umieszczono na pasie awaryjnego lądowania.

Okoliczności sprzyjające:

1) lądowanie szybowca pod słońce położone nisko nad horyzontem ograniczające możliwość obserwacji przestrzeni przed szybowcem, szczególnie przy płaskim kącie podejścia do lądowania,

2) umieszczenie pionowego znaku informacyjnego na pasie wyznaczonym do lądowań awaryjnych,

3) brak znajomości przeszkód w strefie operacyjnej lotniska przez pilota Jantara 2 B – utrudniona dostępność do instrukcji operacyjnej lotniska – jedyny egzemplarz jest dostępny na TWR EPML.

Podjęte działania profilaktyczne:

W dniu 10.08.2016 r. odbyło się spotkanie Rady Bezpieczeństwa lotniska Mielec, na którym określono działania korygujące oraz wyznaczono osoby odpowiedzialne za ich wprowadzenie w wyznaczonych terminach. Wszyscy piloci Aeroklubu Mieleckiego zostali zapoznani z rozmieszczeniem oznakowania pionowego oraz elementów oświetlenia lotniskowego.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, zwanej dalej „PKBWL”, dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Komentarz PKBWL:

Zdaniem PKBWL na lotniskach, na których operacje startu i lądowania wykonywane są zarówno z pasa o nawierzchni betonowej i trawiastej ustawienie pionowych znaków informacyjnych powoduje zagrożenie wykonywanych operacji lotniczych. Dotyczy to szczególnie statków powietrznych GA, np. po ustawieniu pionowych tablic informacyjnych na polu wzlotów lądowiska w Rudnikach (EPRU) kilkakrotnie dochodziło do sytuacji niebezpiecznych w trakcie kołowania samolotów i holowania szybowców. Tablice zostały zdemontowane po tym jak samolot PZL-104 Wilga w trakcie kołowania najechał na jedną z takich tablic i został poważnie uszkodzony. Inny przykład: samolot Cirrus SR-20 po utracie kierunku na dobiegu w EPPO zjechał z pasa i zderzył się z tablicą informacyjną, w wyniku czego uszkodzone zostało skrzydło i instalacja olejowa silnika.

PKBWL przypomina, że o zmianach dokonywanych na części operacyjnej lotniska wszystkie podmioty, które z niego korzystają powinny być informowane na bieżąco przez zarządzającego.

Zdaniem PKBWL dobrą praktyką powinno być konsultowanie planowanych zmian na części operacyjnej lotniska z podmiotami operującymi z tego lotniska.

PKBWL przypomina, że AIP Polska w wersji dostępnej w internecie nie powinno być używane do działalności operacyjnej.

PKBWL po zapoznaniu się z treścią „Raportu po spotkaniu Rady Bezpieczeństwa” pragnie skomentować zawarte w nim treści.

„Tylko dzięki bezpiecznej technologii wykonania tablicy informacyjnej (łamliwe mocowania) nie doszło do znacznie bardziej tragicznego w skutkach zdarzenia” – zdaniem PKBWL gdyby nie było ustawionej tablicy nie doszłoby do wypadku.

„Pilot szybowca doznał drobnych obrażeń nogi” – zdaniem PKBWL dwa złamania w prawej nodze i poważne skręcenie obu kostek są poważnymi uszkodzeniami ciała. Pilot szybowca po dwóch miesiącach od wypadku nie porusza się bez pomocy kul.

„Niezwłocznie poinformowana została również PKBWL” – informacje o wypadku wpłynęły do PKBWL od organizatora lotów i poszkodowanego, natomiast zarządzający lotniskiem nie zgłosił wypadku.