Dzienniki Urzędowe - rok 2016 poz. 121

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 3 października 2016 r. na samolocie Bombardier DHC-8-400, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „T2 – Sygnalizacja pożaru”
„T5 – Uszkodzenie konstrukcji”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Po zakończeniu czynności handlingowych i uzyskaniu zgody załoga przystąpiła do uruchomienia silników, w pierwszej kolejności uruchamiając silnik nr 2. Po wykonaniu czynności uruchomienia tego silnika, o godz. 05:13 UTC stwierdzono, że silnik się nie rozkręca (powolny przyrost NH). Załoga stwierdziła zjawisko HANG START i wyłączyła silnik nr 2 zgodnie z listą kontrolną ABNORMAL ENGINE START. Podczas uruchamiania silnika nr 2 pojawił się dym spod jego osłon, co zauważył koordynator. Kontakt z koordynatorem był utrudniony ze względu na uszkodzenie zewnętrznego gniazda do podłączania słuchawek (koordynator zastosował sygnalizację ręczną dla powiadomienia załogi). Po wyłączeniu silnika dym przestał się wydostawać. Wezwana została przez koordynatora lotniskowa straż pożarna, która nie musiała podejmować czynności gaśniczych. Załoga powiadomiła ATC (Ground) i MCC o przerwanym rozruchu oraz dokonała odpowiedniego wpisu w LDP-60. Pasażerowie opuścili pokład samolotu – rejs odbył się z opóźnieniem innym samolotem. Służby techniczne wykonały przegląd i dopuściły samolot do lotów. Po rejsie złożono raport ASR.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Przyczyną powolnego rozkręcania się silnika nr 2 (powolnego przyrostu NH) było zjawisko HANG START.

Działania profilaktyczne podjęte przez użytkownika:

– zdarzenie zarejestrowano w bazie danych SMS i sklasyfikowano według kryteriów przyjętych w PLL „LOT” SA; będzie ono ujęte we wskaźnikach bezpieczeństwa lotniczego (SPI) monitorowanych zgodnie z zasadami zawartymi w „Podręczniku zarządzania bezpieczeństwem lotniczym”;

– przeprowadzono analizę zapisów DFDR.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.