Dzienniki Urzędowe - rok 2016 poz. 112

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 28 maja 2016 r. na samolocie Embraer ERJ-190-200, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „T3 – podwozie i ogumienie oraz T11 – uszkodzenie systemu/ów hydraulicznych”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Podczas kołowania po lądowaniu wystąpiła na EICAS sygnalizacja BRK OVERHEAT i załoga zaobserwowała podwyższone wartości wskazań temperatury lewego zewnętrznego zespołu hamulców podwozia – LOB = 430°C, LIB = 170°C, RIB = 80°C, ROB = 80°C. Zgodnie z sugestią DDPM różnica temperatur ponad 200°C między wewnętrznymi a zewnętrznymi hamulcami po tej samej stronie powodowana jest najczęściej błędnym sygnałem. Na komputerze CMC zapisał się błąd dla lewych zewnętrznych hamulców. Zgodnie z ORH załoga zatrzymała kołowanie. Po kilku minutach sygnalizacja BRK OVERHEAT zgasła, ale wskazania temperatury hamulców LOB spadały bardzo powoli. Przy ich wartości 310°C załoga podjęła decyzję o zakołowaniu na stanowisko postojowe. Załoga dokonała odpowiednich wpisów w LDP-60. Wezwano inżyniera z Air Europe, który wykonał czynności wg FIM. W ich wyniku został usunięty błąd w CMC i usterka wskazań temperatury LOB. Analiza zapisów wskazań ciśnienia hamulców doprowadziła do stwierdzenia, że w czasie od godz. 12:48 do godz. 13:01 Outboard Left Brake Pressure wynosiło 340-320 PSI, natomiast Inboard Brake Pressure – około 87 PSI, co może świadczyć o zawieszeniu się zaworu sterującego – prawdopodobnie wtedy hamulce nagrzały się do ok. 430° C. Następnie ciśnienie Outboard Left Brake Pressure spadło do ok. 150-140 PSI i utrzymywało się przez ok. 28 minut, a ciśnienie Inboard Brake Pressure nadal utrzymywało się na poziomie 87 PSI. Załoga stwierdziła przy tym bardzo powolne chłodzenie hamulców po lewej stronie. Przeprowadzono również analizę zapisów Aerobytes z kolejnych lotów samolotu, nie znajdując nieprawidłowości w działaniu hamulców. Na podstawie powyższych analiz i treści FIM inżynier OTE podjął decyzję wymiany zaworu Main Brake Control Valve 1 (AIPC 32-41-09).

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Najbardziej prawdopodobną przyczyną zdarzenia była niesprawność zaworu Main Brake Control Valve 1.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Działania profilaktyczne podjęte przez użytkownika:

Zdarzenie zarejestrowano w bazie danych SMS i sklasyfikowano wg kryteriów przyjętych w PLL „LOT” S.A. Będzie ono ujęte we wskaźnikach bezpieczeństwa lotniczego (SPI) monitorowanych zgodnie z zasadami zawartymi w „Podręczniku zarządzania bezpieczeństwem lotniczym”.