Dzienniki Urzędowe - rok 2016 poz. 103

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 24 lipca 2015 r. na szybowcu SZD-9 bis 1E Bocian, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H2 – Brak kwalifikacji”
„H3 – Błędy w komunikowaniu”
„H4 – Błędy proceduralne”
oraz
„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O2 – System szkolenia”
„O3 – Standardy, kontrole i audyty”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 12 września 2016 r.

Lotnisko EPGI. Na lotnisku EPGI (Lisie Kąty) odbywały się loty szkolne na szybowcu SZD-9 bis Bocian ze startem za wyciągarką. O godzinie 20.11 LT (zachód słońca 20.56), po wykonaniu 3 lotów sprawdzających (według zadania SPL/I ćw. 7 – loty sprawdzające przed lotem samodzielnym), uczeń-pilot została dopuszczona do pierwszego lotu samodzielnego. Start, lot po kręgu i podejście do momentu wyrównania przebiegały poprawnie. Podczas wyrównania szybowiec miał tendencje do utraty kierunku w lewą stronę. Po radiowym poleceniu instruktora nadzorującego kierunek został skorygowany. Na wytrzymaniu szybowiec ponownie zaczął tracić kierunek w stronę litery „T”. Pomimo poleceń skorygowania kierunku w prawo podawanych przez instruktora przez radio, uczeń-pilot nie skorygowała kierunku, szybowiec zjechał z pasa i uderzył w stojący poza pasem szybowiec SZD-50-3 Puchacz SP-3154. W wyniku zderzenia uszkodzeniu uległy dwa szybowce. Uczeń-pilot opuściła szybowiec o własnych siłach bez obrażeń. Uszkodzeniu uległo prawe skrzydło Bociana, oraz kadłub Puchacza. Po locie uczeń-pilot nie była w stanie racjonalnie wytłumaczyć swojego działania.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Utrata kierunku podczas wyrównania i dobiegu oraz brak reakcji ucznia-pilota na polecenia instruktora nadzorującego lot. Okolicznością sprzyjającą mógł być stres związany z wykonaniem pierwszego samodzielnego lotu.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.