Dzienniki Urzędowe - rok 2016 poz. 91

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 20 września 2016 r. na samolocie Embraer 170-200, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Załoga samolotu otrzymała od kontrolera ruchu lotniczego zgodę na kołowanie do drogi startowej 35R drogami Y, U i F do punktu oczekiwania przed drogą startową 35L. W momencie zbliżania się do punktu oczekiwania przed drogą startową 35L załoga otrzymała polecenie nawiązania łączności z kontrolą Tower. Z powodu trudności wynikających z przerw w transmisji załoga skupiła się na próbach nawiązania dwustronnej łączności i, nie zatrzymując się w punkcie oczekiwania, wkołowała na drogę startową 35L. Podczas przecinania drogi startowej 35L załoga była przekonana, że jest ona zajęta przez prace budowlane zgodnie z informacją umieszczoną w NOTAM. Po zakończonym rejsie załoga złożyła raport ASR.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Błąd ludzki polegający na skupieniu uwagi obu pilotów na nawiązaniu łączności radiowej z kontrolerem ruchu lotniczego i zaniedbaniu nadzoru nad zgodnością wykonywanej procedury kołowania z otrzymanym zezwoleniem.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Działania profilaktyczne podjęte przez użytkownika:

– Zdarzenie zostało zarejestrowane w bazie SMS operatora. Dokonano klasyfikacji zgodnie z przyjętymi kryteriami. W związku z tym, zdarzenie zostanie ujęte we wskaźnikach bezpieczeństwa lotniczego, które są monitorowane zgodnie z zasadami opisanymi w „Podręczniku zarządzania bezpieczeństwem lotniczym”.

– Po przeanalizowaniu dostępnej dokumentacji oraz ocenie pracy załogi nie sformułowano zaleceń w stosunku do załogi, ale z uwagi na powagę zdarzenia materiał z jego badania posłuży jako materiał dydaktyczny do okresowych szkoleń pilotów.