Dzienniki Urzędowe - rok 2016 poz. 43

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który zdarzył się w dniu 18 października 2009 na samolocie AT-3, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej:”H2 – Brak kwalifikacji”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”, do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 12 marca 2015 r.

W dniu 18 października 2009 r. pilot samolotowy zawodowy wykonywał z pasażerem przebazowanie samolotu AT-3. Podejście było na tyle płaskie, że pilot chwilowo zwiększył prędkość obrotową silnika. Przyziemienie nastąpiło zaraz za progiem pasa ze zbyt dużą prędkością opadania, co spowodowało odbicie się AT-3 od powierzchni lotniska (tzw. „kangur”) na wysokość około 1-2 m. Pilot w celu zachowania kierunku lotu i zmniejszenia opadania zwiększył prędkość obrotową silnika oraz wychylił ster kierunku całkowicie w prawo. Po częściowym zwiększeniu mocy silnika samolot utracił kierunek do około 30°. Po dalszym zwiększeniu mocy silnika w celu odejścia na drugi krąg samolot znacznie przechylił się w lewo (do około 20°) i w tym położeniu zaczepił lewym skrzydłem o ogrodzenie. Spowodowało to w pierwszej kolejności uderzenie przodem kadłuba a następnie prawym skrzydłem o ziemię. Samolot odbił się od ziemi i spadł w pozycji plecowej zatrzymując się przodem w kierunku lądowania.

Nieznaczny błąd w obliczeniu trajektorii podejścia do lądowania (zbyt krótkie) wywołał konieczność zwiększenia mocy silnika w celu dolecenia za próg pasa. Prawdopodobnie zdekoncentrowało to pilota na tyle, że wykonał on przyziemienie ze zbyt dużą prędkością opadania i nastąpiło odbicie oraz utrata kierunku w lewo o około 15°. Prawdopodobnie utrata kierunku lotu została zapoczątkowana naturalną tendencją samolotu do obracania się „pod wiatr” podczas chwilowego przemieszczania po ziemi.

PKBWL stwierdziła, iż z działań pilota wynika, że prawdopodobnie nie był on zaznajomiony z cechami własnymi (charakterystycznymi) samolotu AT-3 i nie posiadał umiejętności umożliwiających bezpieczne wyjście z zaistniałej sytuacji. Jedną z cech własnych AT-3 jest mała skuteczność sterowania aerodynamicznego w trakcie lotu na małej prędkości.

PKBWL w raporcie końcowym zawarła komentarz przypominający instruktorom, że podczas przeszkolenia pilotów na nowy typ powinni zaprezentować specyficzne właściwości samolotu, a także sposoby unikania wprowadzania samolotu w niebezpieczne stany oraz procedury wyjścia z niebezpiecznych lub awaryjnych sytuacji.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Dopuszczenie do lądowania z odbiciem i utrata kierunku, co przy nieadekwatnym działaniu pilota doprowadziło do znacznego odchylenia i przechylenia a następnie zderzenia z ziemią.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie sformułowała zaleceń bezpieczeństwa.