Dzienniki Urzędowe - rok 2016 poz. 32

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy zaistniały w dniu 7 czerwca 2015 r. na lotnisku Łódź-Lublinek (EPLL) na samolocie Tecnam P2002JF klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”, do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 14 listopada 2015 r.

Pilot wykonywał lot w ramach budowy nalotu. Start i lądowanie odbywało się z lotniska EPLL. W związku z tym, iż na pasie betonowym miała miejsce inspekcja, pilot otrzymał instrukcję oczekiwania w kręgu na zgodę na lądowanie na pasie betonowym 25 lub podejście do pasa trawiastego 25. Wybrał drugie rozwiązanie i lądował na pasie trawiastym. Lądowanie odbyło się z pełnymi klapami. Z powodu bocznego wiatru, podejście do lądowania wykonał techniką poprawki kursu, po czym w fazie wytrzymania skorygował trawers. Krótko po przyziemieniu, pilot stwierdził znoszenie samolotu w lewą stronę, które natychmiast skorygował silnym wychyleniem steru kierunku w prawo, co początkowo dało zamierzony efekt, po czym samolot bardzo dynamicznie zakręcił w prawo. Próba wyhamowania spowodowała pogłębienie skrętu w prawo. W wyniku tego nastąpiło przechylenie samolotu na lewą stronę i zetknięcie lewym skrzydłem z powierzchnią gruntu.

Samolot Tecnam P2002JF posiada sterowanie koła przedniego podwozia za pomocą orczyka operowanego przez pilota nogami. System jest sprzężony ze sterem kierunku, powodując jednoczesne wychylenie powierzchni sterowej i skręcenie przedniego koła po wciśnięciu jednego z pedałów orczyka. Konstrukcja systemu sterowania nie powoduje odłączenia układu sterowania przednim kołem od reszty systemu sterowania kierunkiem po odciążeniu przedniego podwozia. Ponadto, środek ciężkości samolotu na ziemi przesunięty jest dość blisko punktu podparcia samolotu na podwoziu głównym, powodując, iż samolot jest lekki w części nosowej. Z tego powodu zaleca się kołowanie z drążkiem skierowanym do przodu, by koło przedniego podwozia było dociążone siłami aerodynamicznymi, co ma za zadanie zwiększyć jego skuteczność i uniknąć podskakiwania na nierównościach. Z oględzin samolotu po zdarzeniu oraz z rozmowy z pilotem wynika, iż ustawienie klap podczas całego lądowania pozostawało w pozycji LD (pełne). W początkowej fazie dobiegu, tuż po przyziemieniu na podwozie główne, przednie koło pozostawało bez styczności z podłożem lub z bardzo niewielkim naciskiem na nie, szczególnie przy zwiększonej sile nośnej spowodowanej pozostawieniem klap w pozycji LD. Pilot poprawnie zareagował na utratę kierunku w lewo wychylając ster kierunku w prawo. Z uwagi na stosunkowo niską prędkość samolotu po przyziemieniu i związaną z tym mniejszą skuteczność aerodynamiczną steru, konieczne było jego duże wychylenie, co początkowo przyniosło zamierzony skutek. W miarę dalszej utraty prędkości, przednie koło dotknęło do podłoża lub zostało dociśnięte mocniej, także z powodu naturalnych nierówności pasa trawiastego. Jego zetknięcie nastąpiło jednak pod kątem względem kierunku lądowania z uwagi na wciśnięty prawy pedał orczyka. Zetknięcie koła ze znacznym kątem skutkowało nagłym skręceniem samolotu w prawo. Reakcją pilota na nagłą i dość brutalną utratę kierunku w stronę przeciwną do spodziewanej było wciśnięcie hamulców. Z uwagi na działanie resztkowej siły nośnej w tej fazie dobiegu oraz naturę powierzchni drogi startowej, samolot wpadł w poślizg powodując tym samym jego częściowe przemieszczanie się bokiem względem kierunku lądowania, co doprowadziło do przechylenia się samolotu i zetknięcie skrzydła z podłożem.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Błąd w technice pilotażu.

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu wypadku lotniczego:

1) dość silna składowa boczna wiatru podczas lądowania;

2) stosunkowo niewielki nalot pilota połączony z niewielkim doświadczeniem w operowaniu z lotnisk trawiastych.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie sformułowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Zastosowane środki profilaktyczne:

Wprowadzono zapis w SOP oraz zwrócono uwagę instruktorom ośrodka podczas spotkań standaryzujących, żeby w miarę jej dostępności zwiększyć ilość operacji z trawiastej drogi startowej podczas szkoleń do licencji PPL(A) oraz zapoznania z nowym wariantem P2002JF. Podczas prowadzonego szkolenia instruktorzy mają obowiązek omówienia specyfiki konstrukcji przedniego podwozia w samolocie P2002JF i związanych z tym konsekwencji przy lądowaniu z silnym bocznym wiatrem.

Pilotowi uczestniczącemu w zdarzeniu zalecono odbycie lotów szkolnych z instruktorem z zakresu programu lotów doszkalających ośrodka ze szczególnym uwzględnieniem operacji na pasach o powierzchni trawiastej oraz lądowań z bocznym wiatrem.