Dzienniki Urzędowe - rok 2016 poz. 31

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. U. z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy zaistniały w dniu 30 marca 2014 r. na Zalewie Wiślanym koło miejscowości Kąty Rybackie na motolotni klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H1 – postępowanie umyślne”

oraz

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „T7 – Nieuprawnione modyfikacje, nieoryginalne części zamienne”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”, do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 3 marca 2015 r.

W dniu 30 marca 2014 r. pilot wykonywał lot z pasażerem nad Mierzeją Wiślaną. Przelot odbywał się na wysokości 200-250 m. Po doleceniu nad Mierzeję Wiślaną, gdy leciał w pobliżu miejscowości Kąty Rybackie przestał pracować silnik. W tym samym czasie pasażer zaalarmował pilota, że z tyłu motolotni jest pożar. Pilot rozpoczął zniżanie lotem ślizgowym i wodował około 200 m na wschód od wejścia do portu w Kątach Rybackich. Po wodowaniu zapaliło się rozlewisko paliwa, które wydostało się z uszkodzonego zbiornika. Pilot i pasażer po rozpięciu pasów bezpieczeństwa i wydostaniu się poza płonące paliwo, zostali podjęci z wody przez załogę kutra. Pilot doznał lekkich obrażeń, a pasażer ciężkich obrażeń ciała. Według ustaleń PKBWL w drugiej połowie lipca 2013 r. dokonano wymiany wózka i silnika, lecz bez ponownego wykonania przeglądu motolotni przez upoważniony do tego podmiot.

PKBWL po przeprowadzeniu analizy dokonanych zmian w motolotni stwierdziła, że:

1) w motolotni w niewłaściwy sposób wykonano powrót nadmiaru paliwa zza zaworu ciśnieniowego do zbiornika – wywiercono otwór w korku wlewu i przełożono przez niego powrotny przewód paliwowy bez jakiegokolwiek uszczelnienia;

2) dokonano przeróbki wiązki elektrycznej w sposób amatorski. Elementy zaizolowano zwykłą taśmą izolacyjną. Nie zostały również usunięte niepotrzebne elementy oryginalnej wiązki. Nie zabezpieczono wiązki przed działaniem ognia i przeciwolejowo;

3) nie znaleziono skrzynki bezpieczników. PKBWL nie uzyskała informacji o sposobach zabezpieczenia obwodów i stanu zabezpieczeń w chwili wypadku. Przeprowadzone oględziny motolotni nie wykazały, aby pożar był następstwem rozszczelnienia przewodów paliwowych bądź zwarcia w instalacji elektrycznej. Stwierdzono natomiast, że rury wydechowe (szczególnie lewa) silnika przebiegały bardzo blisko tylnej ściany plastikowego zbiornika paliwa. Dodatkowo, w tym miejscu wykonano spaw rury. Pilot próbował poradzić sobie z tym problemem, owijając kolektory bandażem z tkaniny szklanej, pogarszając jednak sytuację poprzez brak odprowadzania ciepła w tym miejscu. Prowadziło to do występowania wyższych temperatur w tym miejscu kolektora. Dodatkowo taka osłona uniemożliwiała kontrolę i wcześniejsze zauważenie pęknięć układu wydechowego w owiniętym miejscu.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

1) błąd konstrukcyjny, polegający na umieszczeniu zmodyfikowanych kolektorów wydechowych silnika w pobliżu nieosłoniętego termicznie zbiornika paliwa;

2) pęknięcie spawu w kolektorze wydechowym, co spowodowało wydostanie się bardzo gorących spalin bezpośrednio przy ścianie zbiornika paliwa. Doprowadziło to do perforacji zbiornika paliwa i zapłonu par paliwa. Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia było owinięcie fragmentów kolektora tkaniną, co utrudniało zauważenie podczas przeglądu przedlotowego ewentualnych uszkodzeń kolektora (spawu) w newralgicznym miejscu.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie sformułowała zaleceń bezpieczeństwa.