Dzienniki Urzędowe - rok 2016 poz. 26

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. U. z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który miał miejsce w dniu 2 listopada 2012 r. na motoszybowcu PW-4B Pelikan w Warszawie, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”, do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 9 kwietnia 2015 r.

Dwuosobowa załoga zaplanowała na dzień 2 listopada 2012 roku dwa loty, których celem był pomiar zużycia paliwa motoszybowca PW-4B Pelikan. Były to kolejne loty z serii lotów pomiarowych realizowanych w ramach programu prób w locie po zmianie typu silnika. Do obu lotów motoszybowiec startował z lotniska Warszawa-Babice (EPBC). Pierwszy lot zaplanowany był na dwie godziny z utrzymywaniem obrotów silnika równych 4500 obr./min. Drugi lot zaplanowany był na jedną godzinę (w trakcie lotu wydłużono go do dwóch godzin) z utrzymywaniem obrotów silnika równych 6000 obr./min.

Na końcowym odcinku trasy drugiego lotu, w trakcie lotu po kręgu nadlotniskowym lotniska Warszawa-Babice, po wykonaniu IV zakrętu, silnik motoszybowca przerwał pracę z powodu braku paliwa. Załoga motoszybowca lotem szybowym próbowała dolecieć do lotniska. Po przekroczeniu ul. Powstańców Śląskich motoszybowiec zaczepił prawym skrzydłem o stalowy maszt latarni ulicznej. W wyniku uderzenia motoszybowiec obrócił się w powietrzu o ok. 180° i spadł na wał ziemny na poboczu ulicy. Motoszybowiec został zniszczony, a obaj członkowie załogi odnieśli poważne obrażenia ciała.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

W trakcie badania PKBWL ustaliła następujące przyczyny zdarzenia lotniczego:

1) niewłaściwa interpretacja rozbieżnych informacji dotyczących ilości paliwa tj. zaświecenia się lampki rezerwy paliwa i wskazań wskaźnika paliwomierza;

2) brak korekcji trasy lotu w momencie otrzymania rozbieżnych informacji o ilości paliwa;

3) poluzowanie się lub niewłaściwe zamocowanie przewodu elektrycznego paliwomierza, co mogło zawyżać wskazanie ilości paliwa podczas lotu.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami zaproponowała wprowadzenie następującego zalecenia profilaktycznego:

Zarządzający lotniskiem Warszawa-Babice

Ze względu na specyfikę lokalizacji lotniska Warszawa-Babice (teren o gęstej zabudowie) oraz specyficzną budowę kręgu nadlotniskowego zaleca się wprowadzenie ograniczenia lub zakazu wykonywania lotów próbnych doświadczalnych z tego lotniska.

Komentarz PKBWL

PKBWL przypomina, że w sytuacjach, gdy pojawiają się sprzeczne (niespójne) informacje dotyczące parametrów lotu, należy przyjąć gorszy, najmniej optymistyczny wariant i do niego dostosować dalszy lot.