Dzienniki Urzędowe - rok 2016 poz. 21

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. U. z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje.

1. Wypadek lotniczy zaistniały 31 maja 2014 r. na samolocie Cessna 150 klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: ”H4 – Błędy proceduralne”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

W dniu 31 maja 2014 r. około godziny 12.00 (czasy podane w raporcie określano wg LMT) na lotnisko Aleksandrowice k. Bielska-Białej, EPBA, przybył pilot w celu wykonania lotu na kontrolę techniki pilotażu (KTP). Lot miał byś wykonany na samolocie Cessna F150L SP-ATD i miał trwać około 30 min. Załoga – instruktor i pilot – uzgodniła z dyrektorem aeroklubu, że po starcie z pasa 09, wykona zdjęcia w okolicy drugiego zakrętu lewego kręgu. W tym rejonie, przy ul. Brodzińskiego, znajduje się Szkoła Podstawowa nr 6, na terenie której odbywał się festyn szkolny. Kontrolowany pilot (ojciec dziecka uczestniczącego w festynie) miał wykonać zdjęcia hasła proekologicznego wykonanego przez dzieci na boisku szkolnym. Około godziny 12:10, samolot SP-ATD, nie nawiązując łączności radiowej z portem zajął pas startowy 09 i wystartował. Lewy fotel zajmował kontrolowany pilot, a prawy – instruktor. W związku ze znikomym ruchem lotniczym w rejonie lotniska, załoga nie prowadziła korespondencji radiowej. Po kilku minutach samolot nadleciał od północy (od strony budynku szkoły) i zatoczył krąg w lewo nad boiskiem, w trakcie którego obniżył lot do wysokości 100-120 m (ocena wg zeznań świadków). Drugie okrążenie samolot kontynuował z bardzo małą prędkością. Chwilę później, będąc na kierunku południowo-zachodnim, samolot w trakcie zakrętu został przeciągnięty i rozpoczął korkociąg w lewo. Z uwagi na brak reakcji załogi na przeciągnięcie, w następstwie korkociągu na małej wysokości, samolot zderzył się z ziemią na terenie osiedla domków jednorodzinnych. Bezpośrednio po upadku powstał lokalny pożar instalacji paliwa. Po kilkudziesięciu sekundach nastąpił wybuch oparów paliwa i samolot stanął w płomieniach. Według świadków słup ognia sięgał do wysokości 10 m. Kiedy płomień przygasł świadkowie wypadku przystąpili do akcji ratowniczej i dogaszenia pożaru gaśnicami samochodowymi i z węża ogrodniczego. Wcześniej, ze względu na swoje bezpieczeństwo (wyciekające paliwo i mocno wyczuwalny jego zapach), świadkowie nie podejmowali prób gaszenia pożaru. Po około 10 minutach od chwili wypadku na miejsce zdarzenia przyjechały straż pożarna i pogotowie ratunkowe. Strażacy dogasili resztki pożaru oraz zabezpieczyli miejsce wypadku, a lekarz pogotowia stwierdził zgon załogi. O zaistniałym wypadku Aeroklub Bielsko-Bialski natychmiast powiadomił Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”.

Przedstawiciele PKBWL przybyli na miejsce wypadku w dniu zdarzenia, rozpoczęli oględziny miejsca wypadku i przesłuchali świadków zdarzenia. Straż pożarna i policja zabezpieczały miejsce zdarzenia do czasu zakończenia prac PKBWL na miejscu wypadku. Następnie wrak został przetransportowany i zabezpieczony do dalszych czynności w pomieszczeniu warsztatowym Aeroklubu Bielsko-Bialskiego. W ocenie PKBWL, brak natychmiastowej reakcji załogi na przeciągnięcie i mała wysokość lotu nie dawały szans na wyprowadzenie samolotu do lotu horyzontalnego. W ocenie PKBWL, gdyby instruktor po przeciągnięciu samolotu natychmiast zareagował sterami (zdecydowanie wychylił wolant od siebie) i zdławił silnik, miałby szanse nie dopuścić do rozwoju korkociągu. Również, gdyby lot odbywał się na większej wysokości, jak to powinno mieć miejsce nad terenem zabudowanym, po wejściu w korkociąg, pilotujący samolot mógłby z niego bezpiecznie wyprowadzić do lotu horyzontalnego. Sprzęt fotograficzny, którym dysponowała załoga, pozwalał na wykonanie zdjęć z większej wysokości.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Przyczynami wypadku były:

1) błąd pilotażu polegający na przeciągnięciu samolotu w trakcie zakrętu na małej wysokości;

2) brak natychmiastowej reakcji załogi na przeciągnięcie, co doprowadziło do wejścia samolotu w korkociąg i zderzenia z ziemią.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie zaproponowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.