Dzienniki Urzędowe - rok 2014 poz. 21

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 22 lipca 2012 r., na szybowcu SZD–50–3A Puchacz, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki” w grupie przyczynowej: „Postępowanie umyślne – H1”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

W dniu 21 lipca 2012 r. pilot-instruktor przeprowadził z grupą podstawowego szkolenia szybowcowego odprawę podsumowującą dotychczas wykonane zadania oraz przeprowadził przygotowanie naziemne z zakresu zadania AI/5 – Wyprowadzanie szybowca z korkociągu.

Następnego dnia rozpoczęło się wykonywanie lotów. Początkowo, ze względu na niską podstawę chmur, wykonywano loty do wysokości 300 m AGL, zgodnie z zadaniami AI/2 – Nauka lotu prostoliniowego i zakrętów oraz AI/4 – Postępowanie w sytuacjach niebezpiecznych. Wszystkie loty odbywały się z pasa trawiastego. Należy w tym miejscu dodać, że część lotniska koło wieży była wynajęta na cele imprezy integracyjnej, co jednak nie kolidowało z bezpiecznym prowadzeniem działalności lotniczej, ponieważ była zapewniona separacja miejsca imprezy od aktywnej części pola wzlotów.

Około godziny 12:00 pogoda się poprawiła, podstawa chmur podniosła się, a wiatr o prędkości około 5–6 m/s odchylił się na kierunek północny. Pozwoliło to, zgodnie z opinią pilota-instruktora, na takie zwiększenie wysokości wyczepiania szybowców, aby rozpocząć realizację zad. AI/5 – Wyprowadzanie szybowca z korkociągu. Przed rozpoczęciem lotów pilot-instruktor wykonał przegląd przedlotowy szybowca Puchacz. Szybowiec był sprawny do lotu, co pilot-instruktor potwierdził podpisem w pokładowym dzienniku technicznym (PDT). W godzinach 12:25–13:09 pilot-instruktor wykonał na tym szybowcu trzy loty z dwoma uczniami-pilotami na zad. AI/5, a o godzinie 13:09 grupa szkolna udała się na obiad. Loty wznowiono po przerwie obiadowej, o godzinie 13:59. Po pierwszym locie na szybowcu nastąpiła zmiana ucznia-pilota i miejsce na przednim fotelu w kabinie zajął kolejny uczeń-pilot, uczestnik szkolenia szybowcowego.

Szybowiec wystartował za wyciągarką o godzinie 14:16. Wyczepienie nastąpiło na wysokości ok. 680 m AGL. Po wyczepieniu, pilot-instruktor z uczniem-pilotem, wykonywali korkociągi, aby uczeń-pilot opanował wyprowadzanie szybowca z tego stanu lotu. Po zakończeniu korkociągów na wysokości 500 m, pilot-instruktor demonstrował uczniowi-pilotowi lot z minimalną prędkością, wskazując na odrywanie strug, drżenie drążka sterowego, a także wykonywał przeciągnięcia statyczne w locie po prostej i w krążeniu. Elementy te uczeń-pilot wykonywał także samodzielnie. Po obniżeniu wysokości do około 350 m uczeń wykonał kilka zakrętów z większym przechyleniem, a po osiągnięciu około 200 m szybowiec opuścił strefę pilotażu i przeszedł do lotu ze zniżaniem w kierunku pozycji z wiatrem prawego kręgu. W rejonie imprezy integracyjnej, wieży i hangarów szybowiec wykonał okrążenie w prawo. Po wyprowadzeniu z krążenia, szybowiec odleciał na wysokości 50–60 m w kierunku III–IV zakrętu lewego kręgu, z łagodnym naborem wysokości, przecinając linię startu, ponieważ instruktor zdecydował o zmianie kierunku kręgu na lewy. Po minięciu trawersu znaków startowych, na wysokości nie większej niż 100 m AGL, szybowiec wykonał zakręt z dużym przechyleniem (40–45°) w lewo o 90°, a zaraz po nim następny zakręt także o 90° (wg niektórych świadków wyglądało to jak jeden zakręt o 180°). W trakcie wyprowadzania z tego manewru szybowiec został przeciągnięty i wpadł w prawy korkociąg. Po wykonaniu około pół zwitki szybowiec zderzył się z ziemią w pozycji prawie pionowej. Uczeń-pilot zginął na miejscu, a instruktor został ciężko ranny. Szybowiec został zniszczony.

Dowódca statku powietrznego, lat 42, pilot-instruktor szybowcowy I kl., pilot samolotowy turystyczny, posiadający ważną licencję pilota szybowcowego. Nalot ogólny na szybowcach (11 typów) 1046 godz. 23 min., w tym jako instruktor 377 godz. 25 min.

Uczeń-pilot, lat 19, był uczestnikiem kursu szybowcowego stacjonarnego od 14 lipca 2012 r., loty wykonywał systematycznie i bez większych przerw.

Warunki atmosferyczne nie miały wpływu na zaistnienie wypadku.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL” ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego był błąd w technice pilotażu polegający na przeciągnięciu szybowca w trakcie wykonywania zakrętu na małej wysokości, w wyniku czego szybowiec w początkowej fazie korkociągu zderzył się z ziemią.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku były:

– odstępstwo od zadania przewidzianego programem szkolenia w końcowej fazie lotu;

– wykonywanie kręgu nadlotniskowego niezgodnie z instrukcją operacyjną lotniska Krosno EPKR;

– wykonywanie zakrętu na małej wysokości, przy dużym przechyleniu i zbyt małej prędkości lotu.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie sformułowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Prezes aeroklubu regionalnego

5.1. Dokonać przeglądu procedur w zakresie stałego monitorowania działalności pod względem zagrożeń dla bezpieczeństwa, w szczególności organizowania procesu szkolenia praktycznego, możliwości osób szkolących i szkolonych.

5.2. W trakcie szkoleń metodycznych oraz w trakcie przeprowadzania KTP i KWT sprawdzać wiedzę i umiejętności instruktorów lotniczych w zakresie znajomości przepisów ustawy – Prawa lotniczego, Metodyki szkolenia, Programu szkolenia i dokumentów regulaminowych Ośrodka Szkolenia Lotniczego.

5.3. Wprowadzić zasadę, aby załogi wykonujące loty składały kierującemu lotami, radiowe meldunki o wszelkich planowanych zmianach odnośnie wykonywania kręgu nadlotniskowego.

5.4. Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego zaakceptował działania profilaktyczne przygotowane przez aeroklub regionalny-organizatora, polegające na:

– Przeprowadzeniu odprawy kadry instruktorskiej i technicznej w celu omówienia okoliczności wypadku szybowca Puchacz.

– Przeprowadzeniu szkolenia teoretycznego i praktycznego z doświadczonym instruktorem szybowcowym, z uwzględnieniem korkociągu i sytuacji awaryjnych w locie na szybowcu Puchacz.

– Wprowadzeniu zasady, że na odprawie przed wszystkimi lotami w okresie od 25 lipca 2012 r. do zakończenia sezonu lotnego 2012 r. omawianie będą zasady lotu po kręgu i gospodarowania wysokością.

Działania profilaktyczne zostały zrealizowane do 30 lipca 2012 r.

5.5. Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego postanowił wszcząć postępowanie w sprawie cofnięcia uprawnień instruktorskich wobec kwalifikacji działania, jako umyślne naruszenie procedur przez instruktora.