Dzienniki Urzędowe - rok 2014 poz. 20

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 6 sierpnia 2013 r., na samolocie ultralekkim Virus 912SW80 Garud, klasyfikuję do kategorii:

"Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej: „Brak kwalifikacji – H2”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Na lotnisko około godz. 09:00 przybył uczeń-pilot w celu wykonania kilku lotów szkolnych po kręgu wg ćwiczenia AII/2. Uczeń-pilot uzgodnił z instruktorem, że loty rozpoczną około godziny 12:00, po powrocie samolotu z trasy. O ustalonej godzinie uczeń-pilot z instruktorem-pilotem spotkali się i omówili planowane loty. Po wykonaniu sześciu lotów z instruktorem nastąpiła przerwa, po której uczeń-pilot wykonał kolejne 6 lotów z instruktorem. Loty te zostały ocenione jako poprawne i instruktor-pilot zadecydował, że uczeń-pilot może wykonać loty samodzielne. Około godziny 16:00, po kolejnej przerwie, instruktor z uczniem-pilotem zajęli miejsca w kabinie (uczeń na prawym fotelu), uruchomili silnik i wykonali jego próbę. Wszystkie parametry pracy silnika były w normie. Po próbie silnika instruktor wysiadł z samolotu i udał się do kwadratu. Uczeń-pilot nawiązał z nim łączność radiową, uzyskał zgodę na kołowanie i zajęcie pasa. Po uzyskaniu zgody na start, o godzinie 16:04 uczeń wystartował. Lot po kręgu odbywał się na wysokości około 300 m wg QFE lotniska startu. W locie samodzielnym utrzymywana była stała łączność radiowa. W trakcie trzeciego zakrętu uczeń-pilot dokonał redukcji obrotów i kontynuował zniżanie do czwartego zakrętu. Po wyprowadzeniu samolotu na prostą do lądowania, uczeń-pilot uzyskał pozwolenie na lądowanie. Podejście do lądowania oraz wyrównanie wykonane było prawidłowo. Na początku fazy wytrzymania samolot „zafalował”. Instruktor przez radio nakazał „przytrzymać samolot”, mimo tego uczeń-pilot oddał drążek sterowy od siebie. Nastąpiło gwałtowne uderzenie kołami podwozia o nawierzchnię lotniska i samolot odbił się. Na radiowe polecenia instruktora, aby nie oddawał drążka sterowego od siebie, uczeń-pilot nie reagował i samolot wykonał jeszcze drugie oraz trzecie odbicie. Po trzecim odbiciu samolot wzniósł się na wysokość kilku metrów, bez prędkości (stanął krzyżem) i przechylając się, początkowo na prawe, a potem na lewe skrzydło, przepadł. Pierwsza uderzyła o ziemię końcówka lewego skrzydła, a następnie goleń przedniego podwozia oraz śmigło. Samolot zatrzymał się podparty na dolnej osłonie silnika i podwoziu głównym. Po zatrzymaniu się samolotu uczeń-pilot wyłączył zasilanie elektryczne, zamknął zawór paliwa, a po rozpięciu pasów opuścił kabinę. Uczeń-pilot nie odniósł żadnych obrażeń.

Uczeń-pilot, lat 58, nalot ogólny 21 godzin 7 min. w 183 lotach (w całości na samolocie VIRUS 912 SW 80 GARUD). Szkolenie praktyczne rozpoczęte 15.05.2013 r. Uczeń-pilot przed lotami był wypoczęty.

Warunki atmosferyczne nie miały wpływu na zaistnienie zdarzenia.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwanej dalej „PKBWL", ustaliła, że przyczyną wypadku była:

– niewłaściwa obserwacja ziemi w końcowej fazie lądowania i zbyt szybkie dociągnięcie drążka sterowego w fazie przejścia do wytrzymania, na skutek czego nastąpiło zafalowanie lotu;

– oddawanie drążka sterowego „od siebie” po zafalowaniu i kolejnych odbiciach samolotu od nawierzchni pasa lądowania.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia było pilotowanie samolotu przez ucznia-pilota z prawego fotela oraz nieumiejętne poprawianie błędu lądowania.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie sformułowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego zaakceptował działania profilaktyczne przygotowane przez aeroklub regionalny-organizatora, polegające na:

5.1. Wprowadzeniu zasady, że w lotach szkolnych do uzyskania świadectwa kwalifikacji pilota samolotu ultralekkiego (UACP) uczeń-pilot w lotach dwusterowych i samodzielnych będzie wykonywał loty z lewego fotela.

5.2. Omówieniu okoliczności i przyczyn wypadku ze wszystkimi instruktorami i pilotami samolotów ultralekkich.

5.3. W związku z nieuwzględnieniem ćwiczenia na poprawianie błędów przy starcie i lądowaniu w „PROGRAMIE SZKOLENIA LOTNICZEGO DO UZYSKANIA ŚWIADECTWA KWALIFIKACJI PILOTA SAMOLOTU ULTRALEKKIEGO, UPRAWNIEŃ DODATKOWYCH, WPISYWANYCH DO TEGO ŚWIADECTWA ORAZ UPRAWNIEŃ WPISYWANYCH DO OSOBISTEGO DOKUMENTU PRAKTYKI LOTNICZEJ PILOTA” Aeroklubu Polskiego, zatwierdzonego przez Prezesa ULC w dniu 21 grudnia 2005 roku, zastąpiono ten program wprowadzonym do stosowania w aeroklubie „PROGRAMEM SZKOLENIA DO UZYSKANIA UPRAWNIENIA PODSTAWOWEGO DO PILOTOWANIA SAMOLOTU ULTRALEKKIEGO LĄDOWEGO (UAP(L)) WPISYWANEGO DO ŚWIADECTWA KWALIFIKACJI PILOTA STATKU POWIETRZNEGO O MAKSYMALNEJ MASIE STARTOWEJ (MTOM) DO 495 KG (UACP)” stanowiącym załącznik nr 1 do ogłoszenia Nr 8 Prezesa ULC z dnia 4 listopada 2013 r.

5.4. Przeprowadzeniu analizy dotychczasowego szkolenia i uzupełnieniu szkolenia o loty z instruktorem zgodnie z ćwiczeniem A/I 4 w ilości co najmniej 10 lotów wg „nowego” programu szkolenia, ze wszystkimi uczniami-pilotami, którzy nie uzyskali jeszcze świadectwa kwalifikacji, a byli szkoleni zgodnie ze „starym” programem szkolenia.

5.5. Przeprowadzeniu z uczniem-pilotem uczestniczącym w wypadku, przed dopuszczeniem do dalszego szkolenia, lotów zgodnie z ćwiczeniem: A/I 4 w liczbie co najmniej 10 lotów oraz ćwiczeniem A/l 6 w liczbie co najmniej 5 lotów. Loty należy wykonać zgodnie z treścią „PROGRAMU SZKOLENIA DO UZYSKANIA UPRAWNIENIA PODSTAWOWEGO DO PILOTOWANIA SAMOLOTU ULTRALEKKIEGO LĄDOWEGO (UAP(L)) WPISYWANEGO DO ŚWIADECTWA KWALIFIKACJI PILOTA STATKU POWIETRZNEGO O MAKSYMALNEJ MASIE STARTOWEJ (MTOM) DO 495 KG (UACP)” stanowiącym załącznik nr 1 do ogłoszenia Nr 8 Prezesa ULC z dnia 4 listopada 2013 r.