Dzienniki Urzędowe - rok 2013 poz. 72

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 11 maja 2013 r., na szybowcu Schleicher/Centrair ASW20F, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne – H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot wystartował na szybowcu do konkurencji prędkościowej, wieloboku z trzema punktami zwrotnymi o długości 182,8 km, w ramach Międzynarodowych Szybowcowych Mistrzostw Polski w klasie Klub A.

Warunki po starcie z lotniska wg oceny zawodników były dobre. Z zapisu logera (rejestratora) pilota szybowca AWS20F wynika, że noszenia na pierwszym boku wielokąta były dobre, a pułap noszeń mieścił się w przedziale 1500–1800 metrów. W okolicach pierwszego punktu zwrotnego pilot natrafił na silne prądy opadające i miał problem ze znalezieniem dobrych wznoszeń. W podobnych warunkach lotu pilot szybowca osiągnął 1-szy punkt zwrotny, następnie 2-gi oraz 3-ci punkt zwrotny wieloboku. Według oceny uczestników zawodów oraz pilota szybowca ASW20F pułap noszeń wynosił ponad 2000 metrów, jednak na tym etapie lotu pilotowi ani razu nie udało się tej wysokości osiągnąć. Ostatnie noszenie udało mu się wykorzystać w rejonie trzeciego punktu zwrotnego, skąd poleciał na południowy zachód nad lasy, gdzie budowały się nowe chmury. Pilot, wykorzystując posiadaną wysokość, kontynuował lot w ich kierunku, dolatując do nich na wysokości 400–500 m wg QFE (lotniska). W czasie dolotu pilot wybierał pola do przygodnego lądowania, jednak okazywały się one zbyt małe, a ponadto usytuowane były w poprzek osi wiatru. W okolicy 11,2 km od mety w rejonie lotniska startu zapas wysokości dolotowej zaczął maleć z powodu braku noszeń termicznych i występujących duszeń. Posiadana wysokość nie rokowała możliwości bezpiecznego dolotu do lotniska, w związku z powyższym pilot wykonał lot w kierunku zachodnim, gdzie zauważył pośród lasu polanę z łąką, której wielkość i usytuowanie względem osi wiatru rokowały szansę na wykonanie bezpiecznego manewru lądowania. Będąc na trawersie polany pilot ustawił szybowiec na pozycji z wiatrem wysuwając podwozie. Intencją pilota było wykonanie lądowania z zakrętu o 180°. Popełnił jednak błąd w rzeczywistej ocenie wysokości nad terenem. Zakręt na prostą do lądowania zaczął wykonywać zbyt nisko, nie uwzględniając wysokości rzędu drzew usytuowanych na samym podejściu do polany (miejsca zamierzonego przyziemienia). W czasie wykonywania zakrętu pilot doprowadził do dynamicznego przeciągnięcia w konsekwencji czego szybowiec wykonał około 1/4 zwoju niezamierzonego korkociągu i zderzył się z drzewami rosnącymi przed wybranym miejscem lądowania. Dodatkowymi czynnikami sprzyjającymi przeciągnięciu szybowca było wypuszczone podwozie oraz zabrudzenia krawędzi natarcia skrzydeł szybowca (profilu) przez owady, co zwiększało prędkość przeciągnięcia. Jeszcze przed uderzeniem szybowca o ziemię nastąpiło niszczenie jego konstrukcji podczas kolizji z drzewami, w trakcie której zostało wyłamane z kadłuba prawe skrzydło, co pochłonęło znaczną część energii uderzenia. Swoistym „amortyzatorem” stał się też podmokły teren starorzecza, gdzie kadłub szybowca uderzył podwoziem, wbijając je do wnętrza, a następnie odbił się, obracając w prawo i przewracając na lewy bok. W tej fazie zdarzenia doszło do powstania obrażeń ciała pilota. Zarówno w trakcie trwania zdarzenia, jak i po uderzeniu o ziemię pilot nie utracił przytomności, zachowując pełną świadomość do czasu przyjazdu służb ratownictwa medycznego, straży pożarnej i policji. Powyższe służby zostały powiadomione przez osobę, która przebywając na podwórku zabudowań widziała lot oraz upadek szybowca i która natychmiast wyruszyła na poszukiwania miejsca wypadku oraz udzieliła pilotowi pierwszej pomocy jeszcze przed przyjazdem pogotowia ratunkowego.

Na ostatnim przeskoku szybowiec osiągnął doskonałość 36,027. Minimalna doskonałość niezbędna do uzyskania zasięgu lotniska wynosiła 41,9681 (bez uwzględniania elewacji terenu i przeszkód terenowych). Teoretyczna maksymalna doskonałość ASW20F wynosi 43. Uwzględniając prędkość na przeskoku widzimy, że parametry szybowca uległy znacznemu pogorszeniu na skutek oddziaływania czynników zewnętrznych (zanieczyszczenie profilu – owady, opad atmosferyczny itp.).

Pilot, lat 31, posiadał ważną licencję pilota szybowcowego. Nalot ogólny 2019 godz. 35 min., w tym na ASW20F – 4 godz. 56 min.

Warunki atmosferyczne podczas lotu: VFR, temperatura +10°, zachmurzenie 3–6/8 Ci, Ac, Cu. Czynniki pogody mające wpływ na zaistnienie wypadku: brak noszeń i występujące duszenia, co uniemożliwiło lądowanie na uprzednio wybranym miejscu. Świadkowie na miejscu zdarzenia oceniali warunki atmosferyczne jako dobre. Pogoda była słoneczna, bez opadów i nie odczuwali wiatru.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku były niewłaściwa ocena wysokości gwarantującej wykonanie bezpiecznego lądowania w terenie przygodnym oraz błąd w technice pilotowania polegający na przeciągnięciu szybowca podczas wykonywania zakrętu o 180^° w fazie podejścia do lądowania.

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia:

– występujące duszenia nad drzewami będącymi ostatnią przeszkodą terenową przed dolotem do wybranego miejsca lądowania;

– udział pilota w rywalizacji sportowej i chęć utrzymania wysokiej pozycji w klasyfikacji zawodów;

– małe doświadczenie w lotach na tym typie szybowca – był to jego trzeci lot.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie proponuje wprowadzenia zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, jednocześnie zamieściła komentarz następującej treści:

„Opis okoliczności wypadku wykorzystać w celach szkoleniowo-profilaktycznych w odprawach przed zawodami.”.