Dzienniki Urzędowe - rok 2013 poz. 36

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 1 października 2011 r., na spadochronie Mars 29, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Brak kwalifikacji – H2”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Uczeń-skoczek wykonywał 3 skok spadochronowy w życiu, a pierwszy w dniu wypadku. Po założeniu i sprawdzeniu przez instruktora spadochronu oraz działania radiotelefonu, uczeń-skoczek udał się do samolotu. Od samolotu oddzielił się na wysokości około 1000 m AGL. Według relacji świadków, czasza napełniła się poprawnie, a spadochron leciał prosto. Jednak po krótkim czasie spadochron zaczął się obracać w lewą stronę. Instruktor zaniepokojony, że spadochron nie przestaje się obracać, wydawał uczniowi przez radiotelefon instrukcje dotyczące zahamowania obrotów, a następnie polecenie wyczepienia czaszy głównej. Uczeń-skoczek nie zareagował na te polecenia. Obroty były na tyle szybkie, że wskutek bezwładności ciało ucznia-skoczka było odchylone od pionu. W ruchu spiralnym, z dużą prędkością uczeń zderzył się z trawiastą nawierzchnią lotniska. Uczeń-skoczek zmarł w wyniku odniesionych obrażeń.

Zespół badawczy Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, zwanej dalej „PKBWL”, podczas badania ustalił, że:

– uczeń-skoczek uczestniczył w szkoleniu spadochronowym zorganizowanym przez Aeroklub Rzeszowski;

– szkolenie ucznia-skoczka prowadzone było niezgodnie z zatwierdzonym programem szkolenia;

– w ocenie PKBWL, nieprawidłowości w szkoleniu nie były przyczyną wypadku;

– uczeń-skoczek posiadał odpowiednie, ważne orzeczenie lotniczo-lekarskie;

– nie stwierdzono, aby stan zdrowia ucznia-skoczka miał wpływ na zaistnienie wypadku;

– zestaw spadochronowy został poważnie uszkodzony w trakcie prowadzenia akcji ratowniczej po zaistnieniu wypadku;

– oględziny zestawu spadochronowego nie ujawniły nieprawidłowości wskazujących na niewłaściwy stan techniczny lub nieprawidłowy sposób przygotowania do skoku;

– warunki atmosferyczne nie miały wpływu na zaistnienie wypadku;

– nie ustalono przyczyny lotu spadochronu w spirali;

– nie ustalono przyczyny niepodjęcia przez ucznia-skoczka procedury awaryjnej po wejściu spadochronu w lot spiralny.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

PKBWL ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:

– prawdopodobne, nieprawidłowe otwarcie czaszy głównej;

– niepodjęcie przez ucznia-skoczka procedury awaryjnej po wejściu spadochronu w lot spiralny.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego*:

4.1. Przeprowadzenie kontroli Ośrodka Szkolenia Lotniczego Aeroklubu Rzeszowskiego w zakresie prawidłowości prowadzenia szkolenia spadochronowego;

4.2. Przeanalizowanie prawidłowości delegowania kompetencji szefa szkolenia teoretycznego i szefa szkolenia praktycznego, w zakresie zwiększenia dobowego wymiaru godzin szkolenia, bezpośrednio instruktorowi prowadzącemu szkolenie uczniów.

5. Działania profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Departament Personelu Lotniczego Urzędu Lotnictwa Cywilnego przeprowadził kontrolę doraźną w podmiocie lotniczym. W wyniku przeprowadzonej kontroli potwierdził, że ośrodek szkolenia lotniczego spełnia wymagania bezpieczeństwa, zawarte w certyfikacie w zakresie działalności, o jaką się ubiegał.

5.2. Departament Personelu Lotniczego Urzędu Lotnictwa Cywilnego, podczas audytów i kontroli, będzie sprawdzał prawidłowość w zakresie delegowania kompetencji szefa szkolenia teoretycznego i szefa szkolenia praktycznego na instruktora prowadzącego szkolenie w zakresie między innymi zwiększenia dobowego wymiaru godzin szkolenia oraz zasad nadzoru nad realizacją szkolenia, szczególnie nadzoru w zakresie delegowanych kompetencji.

Organizatorzy szkolenia spadochronowego

5.3. Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego zaleca dokonać zmiany w instrukcjach szkolenia, w zakresie czasu szkolenia – tak, aby ze względów metodycznych nie przekraczać 8 godzin zegarowych szkolenia w dniu szkoleniowym; przy założeniu, że jedna dawka nauki nie powinna przekraczać jednej godziny, a po niej powinna być ogłoszona przerwa minimum 5–10 minut. Dłuższy czas nauki prowadzi do znużenia uczniów, braku skoncentrowania na temacie, niemożności zapamiętania przekazywanych przez instruktorów informacji. Należy przy tym pamiętać, że im dłuższy czas skupienia i koncentracji, tym mniejsza przyswajalność wiedzy oraz że wiedza ta będzie wykorzystywana podczas skoku spadochronowego, gdy uczeń-skoczek spadochronowy jest poddany znacznemu stresowi związanemu z realnym zagrożeniem bezpieczeństwa. W ciągu 30 dni od otrzymania Komunikatu należy uzupełnić instrukcje, szkolenia, informując Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego o wprowadzonych zmianach.

5.4. Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego zaleca sprawdzić w instrukcjach i programach szkolenia procedury dotyczące szkolenia uczniów skoczków spadochronowych z zakresu prowadzonych zajęć przez instruktora spadochronowego. W przypadku niedokładnych, zbyt lakonicznych sformułowań lub gdy pominięte są niezbędne procedury, należy w ciągu 30 dni od otrzymania Komunikatu uzupełnić instrukcje, programy szkolenia, informując Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego o wprowadzonych zmianach.

5.5. Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego, z chwilą rozpoczęcia sezonu lotniczego, zaleca przeprowadzić audyt wewnętrzny w ośrodkach szkolenia lotniczego, podczas którego należy sprawdzić takie elementy jak: zarządzanie bezpieczeństwem, zgodność przebiegu szkolenia z dokumentacją regulaminową, metodyką i programem szkolenia, poprawność i kompletność dokumentacji szkoleniowej oraz realizację zaleceń zawartych w raportach z audytów wewnętrznych a także sprawdzić przestrzeganie zapisów zawartych w zatwierdzonych dokumentach regulaminowych (np. zgodność list załadowczych z wzorami). Ponadto podczas audytu wewnętrznego należy sprawdzać kadrę instruktorską, a w szczególności sprawdzić uprawnienia dotyczące osób nadzorujących wyrzucanie uczniów-skoczków, szkolenia wewnętrzne kadry instruktorskiej, przestrzeganie przez osoby funkcyjne zasad nadzoru nad realizacją szkolenia. W przypadku, gdy podczas audytu wewnętrznego wystąpią znaczne niezgodności w kontrolowanym ośrodku szkolenia spadochronowego, należy przygotować plan naprawczy i przedstawić go do zatwierdzenia Prezesowi Urzędu Lotnictwa Cywilnego.