Dzienniki Urzędowe - rok 2013 poz. 19

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 9 września 2012 r., na samolocie Morane MS893A, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny” w grupie przyczynowej:
„Podwozie – T3”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Pilot wykonywał loty mające na celu holowanie szybowców. Po wylądowaniu, pilot po zakończonym dobiegu wykonał zakręt w prawo o 90° i opuścił pas lądowania. Zatrzymał samolot w pobliżu szybowca i wyłączył silnik. W tym momencie nastąpiło złamanie przedniej goleni w okolicy węzła z zastrzałami podpierającymi rurę główną goleni. Samolot oparł się na dolnej osłonie silnika. Ekspertyza metalograficzna przełomu rur goleni wykazała, że materiał rur goleni (głównej i zastrzałów) ma prawidłową strukturę martenzytu odpuszczonego. Pęknięcia rur występują w miejscu połączeń spawanych i poza nimi. Fraktografia pęknięcia wykazała, że przełom składa się z dwóch obszarów, odkształconego plastycznie i doraźnego. Obecność przełomu zmęczeniowego świadczy o etapowym rozwoju pęknięcia zainicjowanego w obszarze strefy wpływu ciepła złącza spawanego. Pęknięcie rury goleni zostało zainicjowane w wyniku przekroczenia dopuszczalnych naprężeń. Zdaniem zespołu badającego mogło to nastąpić na skutek dynamicznego obciążenia goleni przedniej w bliżej nieokreślonej przeszłości. Pęknięcie rozwijało się bez widocznych objawów aż do momentu kiedy po prawidłowym lądowaniu i dobiegu zespół rur goleni uległ dezintegracji.

Pilot samolotu, lat 27, posiadał ważną licencję pilota samolotowego turystycznego. Nalot ogólny na samolotach 131 godzin 57 minut.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła że przyczyną poważnego incydentu lotniczego była dezintegracja goleni przedniej w rejonie węzła spawanego z zastrzałami podpierającymi rurę główną goleni na skutek zmęczenia materiału.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia była wieloletnia eksploatacja samolotu w bliżej nieokreślonych warunkach.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa: PKBWL nie zaproponowała zaleceń.