Dzienniki Urzędowe - rok 2012 poz. 61

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 21 sierpnia 2011 r., na spadochronie Mars 196, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne – H4” .

2. Opis okoliczności wypadku:

Skoczek podczas manewru lądowania przy prawie bezwietrznej pogodzie (około 0,5 – 1 m/s) źle ocenił wysokość i odległość na jakiej się znajdował. Wykonał zbyt późno ostatni zakręt do lądowania pod wiatr, co doprowadziło do zniżania poza strefą przeznaczoną do lądowania. W trakcie wykonywania ostatniego zakrętu pod wiatr skoczek ocenił, że uda się przelecieć nad przyczepą do transportu spadochronów. Kiedy wleciał nad przyczepę na wysokości około 3 metrów stwierdził, że o nią zahaczy i uniósł nogi do góry uderzając pośladkami w dach przyczepy. Kontynuując lot, wylądował kilkanaście metrów dalej. W wyniku uderzenia skoczek doznała urazu. Po przewiezieniu karetką do szpitala stwierdzono złamanie 4 kręgu lędźwiowego.

Skoczek, lat 29, posiadał ważne świadectwo kwalifikacji skoczka spadochronowego. Do wypadku wykonał 77 skoków, w tym na spadochronie Marsie 196 osiem skok. W tym dniu był to pierwszy skok.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, przyjęła ustalenia podmiotu badającego wypadek. Według tych ustaleń przyczyną wypadku była zła ocena wysokości i odległości od miejsca lądowania.

Nieuwzględnienie małej siły wiatru mogło doprowadzić do dłuższego dolotu do ostatniego zakrętu, i do większej utraty wysokości, co spowodowało wykonanie zakrętu do lądowania na zbyt małej wysokości.

Przyczyną mogła być również chęć lądowania w wyznaczonym miejscu, przy nieuwzględnieniu większej niż wcześniej przewidywanej utraty wysokości przy dolocie ze słabym wiatrem.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń, jednocześnie zaakceptowała zastosowany przez organizatora skoków środek profilaktyczny polegający na omówieniu ze skoczkami zaistniałego wypadku.