Dzienniki Urzędowe - rok 2012 poz. 57

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 28 sierpnia 2011 r., na spadochronie Pilot 150, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Brak kwalifikacji – H2” .

2. Opis okoliczności wypadku:

Skoczek-uczeń wykonywał swój 88 skok w życiu (drugi w danym dniu) na spadochronie głównym – Pilot 150. Był to pierwszy skok ucznia-skoczka na tym typie spadochronu. Poprzednie skoki wykonywał na spadochronie PD Spectre 170. Zmiana czaszy na mniejszą była omówiona z instruktorem nadzorującym. Otwarcie spadochronu zaplanowano na wysokości 1500 m AGL celem wykonania ćwiczeń zapoznawczych z nowym typem spadochronu. Otwarcie spadochronu odbyło się na zaplanowanej wysokości. Po wykonaniu zaplanowanych ćwiczeń, uczeń-skoczek kontynuował lot i lądował na lotnisku w wyznaczonej strefie lądowań. Na prostej do lądowania uczeń-skoczek utrzymywał prawidłowy kierunek podejścia. W ostatniej fazie lądowania, uczeń-skoczek zaciągnął uchwyty sterownicze tylko do wysokości piersi i nie wyhamował do końca prędkości spadochronu, przyziemiając z większą niż planowano prędkością opadania i na lekko rozstawione nogi (w pierwszej kolejności na lewą nogę). Po lądowaniu uczeń-skoczek narzekał na ból w lewej stopie i natychmiast został przetransportowany do szpitala, gdzie stwierdzono złamanie kości pięty.

Prędkość wiatru przy ziemi podczas skoku wynosiła do 4 m/s.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:

– niedostateczne ściągnięcie linek sterowniczych podczas lądowania, co spowodowało niepełne wyrównanie lotu spadochronu przed przyziemieniem;

–- przyziemienie w nieprawidłowej sylwetce (na rozstawione nogi), co sprzyjało doznaniu przez ucznia-skoczka obrażeń ciała.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie wydała zaleceń, natomiast raport końcowy zawiera następujący komentarz:

„Przeprowadzono odprawę, na której omówiono zaistniałe zdarzenie. Wprowadzono jeszcze większy nacisk na omawianie i ćwiczenie techniki lądowania ze zwróceniem szczególnej uwagi na fazę hamowania oraz złączanie nóg podczas lądowania.”