Dzienniki Urzędowe - rok 2011 nr 22 poz. 121

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 18 sierpnia 2010 r., na paralotni Green S, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „Standardy – O3”.

2. Opis okoliczności wypadku:

W szkoleniu prowadzonym przez ośrodek szkolenia lotniczego realizowanym w ramach Etapu I do uzyskania świadectwa kwalifikacji pilota paralotni, uczestniczyło czterech uczniów-pilotów. Szkolenie rozpoczęło się w dniu 17 sierpnia 2010 r. Zajęcia praktyczne w powietrzu rozpoczęły się w dniu następnym, tj. 18 sierpnia w godzinach późno popołudniowych. Start odbywał się z wykorzystaniem urządzenia holującego.

Do lotów uczeń-pilot wyposażony był w kask ochronny oraz w radiotelefon umożliwiający mu odbieranie komend podawanych przez instruktora. W używanej uprzęży nie był zamontowany spadochronowy system ratowniczy. Planowana wysokość lotów nie przekraczała 100 m. Przed rozpoczęciem lotu, który zakończył się wypadkiem uczeń wykonał dwa loty poprawnie. Do trzeciego startu przystąpił około godziny 19.30.

Przed startem uczeń-pilot przygotował skrzydło i podpiął się do paralotni. Instruktor podszedł do niego by dokonać sprawdzenia i stwierdził nieprawidłowe podpięcie lewej taśmy nośnej (skręcenie taśm wokół osi pionowej). Na polecenie instruktora i pod jego nadzorem uczeń dokonał korekty podpięcia lewej taśmy nośnej. Następnie uczeń-pilot przystąpił do wykonania startu. Start nie powiódł się, ponieważ uczeń zbyt wcześnie puścił taśmy nośne, zanim jeszcze skrzydło paralotni „weszło” nad ucznia. Start został przerwany. Z rozmowy z uczniem wynika, iż nie wykluczone, że w tym momencie rozpoczął on wypinanie się z paralotni, które zostało przerwane komendą instruktora. Natomiast według instruktora nakazał on uczniowi cofnąć się kilka kroków, następnie podszedł do niego i przygotował (rozłożył) skrzydło do ponownego startu. Zgodnie z oświadczeniem instruktora z niewielkiej odległości wzrokowo sprawdził ucznia (cyt.: „przed ponownym startem sprawdziłem wizualnie z odległości 1 metra stan uprzęży i paralotni”). Powtórny start został wykonany prawidłowo. Po osiągnięciu przez ucznia wysokości około 50-70 m na polecenie instruktora zakończono holowanie, a uczeń wyczepił linę holowniczą. W locie ślizgowym wykonał najpierw zakręt w lewo o 180°, po czym leciał po prostej, a następnie rozpoczął zakręt w prawo do lądowania. W trakcie wykonywania tego ostatniego zakrętu, gdy uczeń był na wysokości około 10-15 m, nastąpiło rozłączenie prawej taśmy nośnej z karabinka, którym skrzydło paralotni było podczepione do uprzęży. Nastąpiła gwałtowna niesymetryczna deformacja skrzydła paralotni a uczeń zaczął gwałtownie opadać w rotacji. Z ziemią uczeń najpierw zetknął się nogami a następnie odcinkiem lędźwiowym kręgosłupa. Natychmiast została wezwana karetka pogotowia, która po przybyciu zabrała poszkodowanego do szpitala celem udzielenia specjalistycznej pomocy medycznej.

Uczeń-pilot do szkolenia paralotniowego przystąpił w dniu poprzedzającym dzień, w którym zaistniał wypadek. Uczeń spełniał wymagania stawiane kandydatom na szkolenie do świadectwa kwalifikacji pilota paralotni.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku, rozłączenia taśmy nośnej z karabinkiem łączącym paralotnię z uprzężą było niewłaściwe podpięcie taśmy podczas przygotowania ucznia-pilota do lotu.

Okolicznością sprzyjającą była nieskuteczność zastosowanej metody kontroli wzrokowej.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

4.1. PKBWL zwraca uwagę na konieczność stosowania „pięciopunktowej kontroli” każdorazowo przed przystąpieniem do startu, bez względu na to jak długi czas upłynął pomiędzy przerwanym startem a jego ponownym rozpoczęciem.

4.2. Metodyka przeprowadzenia kontroli zapięcia uprzęży, podczepienia taśm nośnych czy zapięcia kasku ochronnego łączy w sobie zarówno kontrolę wzrokową, jak i fizyczne sprawdzenie tych elementów, poprzez dotyk czy szarpnięcie/napięcie taśm.

4.3. W procesie szkolenia pilotów, w tym instruktorów, należy większy nacisk położyć na metodykę sprawdzania przed lotem, obejmującą nie tylko wzrokową, ale również fizyczną formę „pięciopunktowej kontroli przedstartowej”, w tym w szczególności prawidłowości zapięcia taśm uprzęży czy podpięcia taśm nośnych, szczególnie w sytuacjach powtarzanych przerwanych startów.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego

Departament Personelu Lotniczego Urzędu Lotnictwa Cywilnego podczas procesu recertyfikacji ośrodka szkolenia lotniczego, w którym zaistniał opisany w komunikacie wypadek stwierdził, że wprowadzone przez organizatora szkolenia poniższe działania profilaktyczne są realizowane. Działania polegają na:

– wymianie karabinków automatycznych, stalowych Austrian Alpin na ręcznie zakręcane aluminiowe, alpinistyczne karabinki o tej samej wytrzymałości, których owalny kształt nie pozwala na przypadkową blokadę zamka karabinka przez taśmy nośne paralotni;

– wprowadzeniu zasady, że instruktorzy każdorazowo po przerwanym starcie, kolejne kontrole przedstartowe prowadzą zgodnie z wymogami kontroli głównej.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego
Grzegorz Kruszyński