Dzienniki Urzędowe - rok 2011 nr 22 poz. 118

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 07 czerwca 2008 r., na samolocie Cessna 150M, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „System szkolenia – O2”,
oraz w kategorii: „Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Brak kwalifikacji – H2”.

2. Opis okoliczności wypadku:

W ośrodku szkolenia lotniczego odbywały się loty szkolne na samolotach. Uczeń-pilot po wykonaniu jednego lotu z instruktorem szkolącym i dwóch lotów egzaminacyjnych z instruktorem sprawdzającym został dopuszczony do wykonania lotów samodzielnych. Pierwszy lot samodzielny uczeń-pilot wykonał poprawnie. Drugi lot samodzielny do fazy wyrównania podczas podejścia do lądowania przebiegał bez zakłóceń. W fazie wyrównania, nisko nad ziemią, nastąpiło gwałtowne przechylenie samolotu w prawo i uderzenie końcówką prawego skrzydła o nawierzchnię pasa startowego. Samolot znalazł się na tak dużych kątach natarcia, że uderzył tylną częścią kadłuba o nawierzchnię pasa betonowego. Uczeń-pilot otrzymał od instruktora drogą radiową polecenie „pełen gaz” i wykonał przejście na drugi krąg. Lot po kręgu odbył się bez zakłóceń i uczeń-pilot wylądował bezpiecznie stosując się do wskazówek otrzymywanych drogą radiową od instruktora.

W tym dniu w prognozie pogody przewidywane były porywy wiatru o prędkości do 18 kt (9 m/s). Z wykresów dobowego promieniowania słonecznego można odczytać, że o godzinie 11:15 UTC (13:15 LT) występowało największe nasłonecznienie, co mogło spowodować termiczne ruchy powietrza przy ziemi. W związku z powyższym, gwałtowne przechylenie się samolotu w prawo mogło być spowodowane wystąpieniem podmuchu termicznego lub inną zmianą prędkości i kierunku wiatru. Z analizy stanu pogody w ciągu całego dnia wynika, że w godzinach porannych i pod wieczór atmosfera była bardziej spokojna. Zgodnie ze stosowaną dobrą praktyką lotniczą wykonywanie pierwszych samodzielnych lotów planowane było w spokojnej atmosferze, to jest rano lub wieczorem. Instruktorzy przeprowadzający laszowanie wybrali (pod względem stanu atmosfery) najmniej odpowiedni czas w ciągu dnia na wykonanie pierwszych samodzielnych lotów przez ucznia-pilota.

Uczeń-pilot, lat 34, w trakcie szkolenia praktycznego do licencji PPL(A). Wykonał 109 lotów szkolnych w czasie 19 godz. i 50 min. oraz 2 loty samodzielne w czasie 27 min.

Teoretyczny kurs samolotowy odbył w okresie od 29.03 do 15.04.2008 r. Szkolenie praktyczne rozpoczął w dniu 28.04.2008 r.

Warunki meteorologiczne w czasie zdarzenia:

– sytuacja baryczna pod wpływem wyżu znad Skandynawii;

– wiatr przyziemny 080°–120° porywisty do 18 kt;

– wiatr na wysokości:

* 300 mAGL 080–100°, 10÷15 kt;

* 600 m AGL; 100–120°, 18÷10 kt;

* 1000 m AGL 120–100°, 20÷15 kt;

– widzialność powyżej 10 km;

– chmury m AMSL FEW-SCT CU na południu TCU 1500–2000/2500–3000;

– izoterma 0°C AMSL 3000 m;

– oblodzenie w CU, TCU słabe;

– turbulencja słaba miejscami umiarkowana.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego była zbyt późna reakcja ucznia-pilota na gwałtowne przechylenie się samolotu spowodowane nagłym podmuchem, co w konsekwencji doprowadziło do uderzenia końcówką skrzydła o nawierzchnię pasa betonowego.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia było wykonywanie pierwszych lotów samodzielnych przez ucznia-pilota w warunkach turbulentnych, zaakceptowanych przez instruktorów ośrodka.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie zaproponował zaleceń.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego
Grzegorz Kruszyński