Dzienniki Urzędowe - rok 2011 nr 22 poz. 117

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 01 lipca 2010 r., na samolocie Fokker 100, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „Inne – T12”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu:

Samolot pasażerski wykonywał lot z lotniska Warszawa-Okęcie (EPWA) na lotnisko Zurich (LSZH). Na pokładzie samolotu znajdowało się 84 pasażerów oraz czterech członków załogi. Załoga po starcie z lotniska, zgodnie z otrzymanym zezwoleniem wykonywała nabór wysokości do poziomu lotu FL 240. Przed osiągnięciem poziomu przelotowego załoga usłyszała odgłos uderzenia pochodzący z przedniej, dolnej części kadłuba samolotu z jednoczesnymi zaburzeniami wskazań prędkościomierza (wahania prędkości +/–20 kts) po stronie kapitana (Cpt.). Załoga przerwała dalsze wznoszenie zgłaszając jednocześnie zamiar powrotu na lotnisko startu ze względu na prawdopodobne zderzenie z ptakiem. W trakcie realizacji podejścia końcowego został wygenerowany sygnał ostrzegający o wystąpieniu uskoku wiatru. Załoga wykonała odejście na drugi krąg, a następnie wykonała kolejne zajście do lądowania. Lądowanie odbyło się w asyście służb dyżurnych portu lotniczego. Po zakołowaniu stwierdzono uszkodzenie osłony radaru pogodowego w części centralnej z przemieszczeniem w dół w lewą stronę.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Państwowa Komisja Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że prawdopodobną przyczyną poważnego incydentu lotniczego mogło być osłabienie wytrzymałości struktury przekładkowej osłony radaru wskutek stopniowej (wraz z upływem czasu) degradacji materiału w strukturach epoksydowych kompozytów włókien szklanych oraz ich połączeń.

Prawdopodobną okolicznością sprzyjającą zaistnieniu incydentu mogło być wcześniejsze kilkukrotne uderzenia ptaków w osłonę radaru tego samolotu w trakcie lotów, co mogło powodować progresywne osłabienia jej struktury. Przeglądy osłony radaru oraz drobne naprawy wykonane przez użytkownika samolotu nie doprowadziły jednak do wykrycia osłabienia konstrukcji oraz nie spowodowały utrzymania struktury kompozytu oraz jego zabezpieczenia przed wpływem czynników środowiskowych, pomimo wykonania ich zgodnie z zaleceniami producenta zawartymi w instrukcji obsługi technicznej (AMM-Aireraft Maintanance Manual).

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

Contact Air

4.1. W trakcie realizacji najbliższych szkoleń symulatorowych dla załóg lotniczych przeprowadzić trening uwzględniający podobny scenariusz dotyczący występowania sytuacji nienormalnych jak w locie SWR343T.

4.2. Poinformować całość personelu latającego linii o zaistniałym zdarzeniu.

4.3. Zweryfikować w firmie Contact Air sposób kontroli laminatowych powierzchni samolotów po zderzeniu z ptakiem.

Producent/właściciel typu statku powietrznego:

4.4. Zweryfikować procedurę przeglądu osłony radaru statku powietrznego po zaistnieniu zderzenia z ptakiem.

European Aviation Safety Agency (EASA)

4.5. Powiadomić o zdarzeniu wszystkich użytkowników samolotów typu F70/100.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego
Grzegorz Kruszyński