Dzienniki Urzędowe - rok 2011 nr 17 poz. 108

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 29 sierpnia 2010 r., na szybowcu SZD-9 bis Bocian, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”

w grupie przyczynowej: „Brak kwalifikacji - H2”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Na lotnisku aeroklubu regionalnego wykonywano loty szkolne na szybowcach. W ramach tych lotów uczeń-pilot wykonał 3 loty z instruktorem w ramach egzaminu przed wylotem samodzielnym. Podczas pierwszego lotu według oceny instruktora-pilota, uczeń-pilot po IV zakręcie wykonał zbyt płaskie podejście do lądowania i wyrównał za nisko. W kolejnych dwóch lotach uczeń-pilot poprawił błędy z pierwszego lotu i ostatni wykonał wzorowo. Po 3 lotach instruktor udzielił uczniowi informacji jak zachowuje się szybowiec przy mniejszym obciążeniu i innym wyważeniu. Podkreślił, że szybowiec ma tendencje do dłuższego wyrównania i wytrzymania. Przypomniał również, że ze względu na dłuższy czas lotu od wyrównania do przyziemienia uczeń-pilot utrzymywał właściwy profil podejścia. Start do lotu samodzielnego na tym samym szybowcu na zadanie uczeń-pilot wykonał o godzinie 18.07. Lot po kręgu i zajście do lądowania zostało wykonane prawidłowo. Według oceny instruktora-pilota lot szybowcowy uczeń-pilot wykonał z częściowo otwartymi hamulcami aerodynamicznymi w zakresie od pełnych do 50%. Przed wyrównaniem hamulce były wypuszczone w położenie 50%. Miejsce wyrównania zostało zaplanowane na 30-50 m przed dolnym ogranicznikiem. Uczeń-pilot zbyt nisko rozpoczął wyrównanie (0,5÷0,3 m) i widząc szybko zbliżającą się ziemię, tuż przed przyziemieniem zbyt gwałtownie ściągnął drążek sterowy „na siebie”. Instruktor kierujący lotami natychmiast wydał komendę przez radiostację „Bocian, zamknij hamulce, zakontruj, nie ciągnij”. Szybowiec wzniósł się na wysokość około 2 m. Uczeń-pilot nie zareagował na komendę, doprowadził do utraty prędkości i przepadnięcia szybowca. Spowodowało to „twarde” przyziemienie na podwozie główne, ponowne odbicie, nabór wysokości do 1,5 m utratę kierunku o 90° w kierunku „kwadratu”. Następnie szybowiec uderzył płozą przednią i ogonową o ziemię, przechylił się kładąc lewe skrzydło na ziemi. Po 10 m dobieg po łuku z utratą kierunku o dalsze 30°, szybowiec zatrzymał się. Uczeń-pilot doznał lekkich obrażeń ciała. Szybowiec został poważnie uszkodzony.

Uczeń-pilot, lat 18, wykonał 34 loty z instruktorem w czasie 6 godzin 38 minut.

Warunki meteorologiczne w czasie zdarzenia:

– prędkość wiatru około 5,5 m/s;

– wiatru z czołowy;

– bezchmurnie.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego był błąd ucznia-pilota podczas lądowania, polegający na zbyt niskim rozpoczęciu wyrównania i gwałtownym ściągnięciu drążka sterowego „na siebie”, co spowodowało:

– gwałtowny nabór wysokości powyżej 2 metrów;

– utratę prędkości poniżej prędkości przeciągnięcia i „twarde” przyziemienie na główne podwozie.

Wpływ na popełnienie błędu miało wykonanie pierwszego lądowania samodzielnego pod słońce bez okularów przeciwsłonecznych, co mogło spowodować utrudnioną obserwację ziemi i ocenę wysokości rozpoczęcia wyrównania.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie sformułowała zaleceń. 

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego
Grzegorz Kruszyński