Dzienniki Urzędowe - rok 2011 nr 17 poz. 107

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 29 kwietnia 2011 r., na samolocie Piper PA-28-140, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”

w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne – H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot zaplanował wykonanie lotu po trasie Rzeszów-Piotrków-lnowrocław. Przed startem z lotniska pilot pobrał komunikat meteorologiczny i zapoznał się z sytuacją ruchową. Start do lotu wykonał o godzinie 11.00. Międzylądowanie wykonał na lotnisku w Piotrkowie o godzinie 12.27. Samolot został zatankowany 40 litrami paliwa i około godziny 12.50 wystartował do dalszego lotu. W rejonie miejscowości Radziejów pilot nawiązał łączność z „Gdańsk-Kontrolą”. W tym rejonie otrzymał polecenie kontaktu z kontrolerem wojskowego portu lotniczego Inowrocław, z którym o godz. 14.06 nawiązał łączność radiową. O godzinie 14.27.52 pilot zgłosił 7 milę do lotniska i poprosił o warunki do lądowania. Od asystenta kontrolera otrzymał następującą informację: „Wiatr z kierunku 010-020, 9 węzłów, QNH 1015”. Pilot potwierdził zrozumienie tej informacji poprzez powtórzenie ONH-1015, wiatr z kierunku 010°. Pilot oświadczył, że otrzymał informację o wietrze z kierunku 09 i prędkości 9 węzłów. Oświadczył również, że po otrzymaniu informacji o warunkach atmosferycznych z atlasu lotnisk wybrał do lądowania pas 14, sugerując się tym, że powinien mieć budynki aeroklubu po swojej prawej stronie. Ocenił, że w tej sytuacji będzie miał wiatr z lewej strony pod kątem 50°. Przed podjęciem decyzji o wyborze pasa lądowania pilot nie sprawdził kierunku wiatru według rękawa znajdującego się w rejonie hangaru. Rękaw ten jest dobrze widoczny z powietrza i piloci na podstawie jego położenia powinni zawsze upewnić się o kierunku wiatru. Po wyborze kierunku do lądowania pilot wykonał dolot do trzeciego zakrętu z prawym kręgiem. Utrzymywał prędkość 90 kt. Manewr do lądowania wykonał z wysokości 1500-1600 stóp. Po trzecim zakręcie pilot wypuścił klapy w położenie I (10°) i rozpoczął zniżanie. Po wyprowadzeniu z czwartego zakrętu wypuścił klapy na II stopień. Po czwartym zakręcie utrzymywał prędkość około 85 kt. Pilot zauważył, że ziemia pod samolotem przemieszcza się zbyt szybko, więc w trakcie wyrównania wypuścił klapy w położenie „pełne” (40°). Po wypuszczeniu klap prędkość spadła do 75 kt. Prawidłowa prędkość przyziemienia wynosi 55 do 65 kt. W związku z wykonaniem zajścia do lądowania z tylnym wiatrem, samolot przyziemił z opóźnieniem i ze zwiększoną prędkością. Przyziemienie nastąpiło dalej niż w połowie pasa lądowania. Po przyziemieniu samolot przetoczył się 164 metry po roboczej części lotniska. Dobieg samolotu odbywał się ze zwiększoną prędkością i prawie natychmiast po przyziemieniu samolot zaczął tracić kierunek o kilka stopni w lewo. Jednocześnie nastąpiło duże odchylenie osi podłużnej samolotu od kierunku dobiegu (trawersowanie), początkowo o około 30°, a w końcowym etapie dobiegu na roboczej części lotniska ponad 60°. Po 164 metrach od miejsca przyziemienia samolot przekołował przez lokalną drogę gruntową i wypadł z roboczej części lotniska na pole uprawne. Po uderzeniu o poprzeczną bruzdę, która znajdowała się na krawędzi drogi gruntowej przednie koło zaryło w miękki grunt i na skutek występowania dużych sił, nastąpiło oderwanie przedniego koła, które przemieściło się na odległość około 30 m. Po oderwaniu przedniego koła i przetoczeniu się samolotu o kilka metrów, na skutek tarcia lewym kołem i przodem kadłuba o miękkie podłoże, nastąpiło pochylenie samolotu na przód oraz lewe skrzydło, co w efekcie spowodowało obrót samolotu do położenia plecowego. Po zatrzymaniu się samolotu w pozycji plecowej pilot polecił pasażerowi wyłączenie zasilania i iskrowników. Pasażer wyłączył zasilanie i iskrowniki oraz pomógł pilotowi opuścić samolot prawymi drzwiami. Następnie, również pilot opuścił samolot. Po pięciu minutach na miejsce wypadku przyjechała ekipa straży pożarnej, która profilaktycznie pokryła silnik pianą gaśniczą. W tym czasie pilot, który o własnych siłach opuścił samolot utracił przytomność. Strażacy przystąpili do reanimacji, w trakcie której odzyskał przytomność. Po pięciu minutach od przybycia straży pożarnej przyjechała karetka pogotowia, która zabrała pilota i pasażera do szpitala.

Pilot, lat 38, licencja PPL(A) z uprawnieniami SEP(L). Nalot całkowity 150 godzin 23 minuty, z tego w 2011 roku 16 godzin 13 minut.

Warunki meteorologiczne w czasie zdarzenia:

– prędkość wiatru około 5 m/s;

– wiatru z tyłu z lewej strony pasa lądowania pod kątem około 20°;

– ciśnienie 1015 hPa;

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego była niewłaściwa decyzja pilota o wyborze kierunku lądowania, pomimo posiadania pełnej wiedzy o kierunku i prędkości wiatru. W wyniku niewłaściwej decyzji nastąpiło lądowanie z tylnym wiatrem, co spowodowało przyziemienie z dużym przelotem (poza połową drogi lądowania), dobieg z dużym trawersem oraz wytoczenie się samolotu poza roboczą część lotniska. W wyniku wytoczenia się na nierówny i grząski teren nastąpiło oderwanie przedniego koła i przewrócenie samolotu do pozycji plecowej.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia lotniczego było niepodjęcie decyzji o przejściu na drugi krąg po zauważeniu, że lądowanie będzie z dużym przelotem i na zwiększonej prędkości.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie sformułowała zaleceń.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego Grzegorz Kruszyński