Dzienniki Urzędowe - rok 2011 nr 16 poz. 99

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 15 grudnia 2010 r., na śmigłowcu Bell 407, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne – H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot zaplanował wykonanie przelotu wraz z pasażerem z miejscowości Jamy k. Olesna do Konstancina-Jeziorny. Po wysadzeniu pasażera śmigłowiec tego samego dnia miał powrócić do miejsca stałego bazowania (Jamy k. Olesna). Przygotowanie do lotu pilot rozpoczął dzień wcześniej w godzinach wieczornych, od konsultacji pogodowych z Biurem Prognoz Meteorologicznych we Wrocławiu oraz Centralnym Biurem Prognoz Lotniczych – Meteorologicznym Biurem Nadzoru Warszawa-Okęcie. Ponieważ wstępne konsultacje pogodowe wypadły pomyślnie, dalszą część przygotowania pilot postanowił kontynuować w dniu wylotu od godzin rannych. W dniu 15.12.2010 roku o godz. 7:20 (LMT), pilot ponownie skontaktował się z Biurem Prognoz Meteorologicznych we Wrocławiu, otrzymując wyczerpującą informację pogodową w rejonie startu (widzialność 4÷6 km, podstawy chmur około 300 m) i na przelot do Konstancina-Jeziorny (widzialność do 8 km, podstawy chmur do 450 m, z tendencją do poprawy). W następnej kolejności skontaktował się z ASM-3 i uzyskał informację o ograniczeniach w ruchu lotniczym w rejonie planowanej trasy przelotu. Posiadając powyższe informacje pilot podjął decyzję o wykonaniu lotu. Start nastąpił o godzinie 10:30, a lot był wykonywany na wysokości 1500 ft wg QNH, przy widzialności około 4 km. Od trawersu Działoszyna nastąpiła zdecydowana poprawa pogody, wzrost widzialności do 6÷8 km, podstawy chmur około 2500 ft. Dolot i lądowanie w Konstancinie-Jeziornie odbył się zgodnie z planem. Po wylądowaniu i wyłączeniu, pilot odtworzył gotowość śmigłowca do lotu powrotnego. Wykorzystując internet zapoznał się z prognozą pogody i mapami synoptycznymi, a także zatelefonował do bazy w miejscowości Jamy, pytając o pogodę. Pilot uzyskał informację, że „pogoda się nie zmieniła i może lecieć”. Na podstawie posiadanych informacji o warunkach pogodowych pilot podjął decyzję o wykonaniu lotu. O godzinie 12:55 pilot, bez pasażerów, wystartował z Konstancina-Jeziorny, celem wykonania lotu powrotnego po trasie: Konstancin – Góra Kalwaria – Tomaszów Mazowiecki – Bełchatów – Jamy k. Olesna. Po starcie nawiązał łączność z sektorem FIS Warszawa, informując o zamiarze wykonania lotu trasowego na wysokości 1500 ft wg QNH. Po zidentyfikowaniu statku powietrznego przez sektor FIS Warszawa, pilot otrzymał wszystkie potrzebne informacje do wykonania lotu. O godzinie 13:34 śmigłowiec został przekazany na łączność z sektorem FIS Kraków. Po kilku bezskutecznych próbach nawiązania łączności z sektorem FIS Kraków, pilot ponownie nawiązał łączność z sektorem FIS Warszawa, informując o trudnościach w nawiązaniu łączności, jednocześnie podając przewidywany czas lądowania za 15 minut. W rejonie Wielunia pilot ponownie próbował nawiązać łączność z sektorem FIS Kraków lecz korespondencja była nieczytelna. Na około 3 minuty przed dolotem do planowanego miejsca lądowania, będąc na południowym trawersie Gorzowa Śląskiego, pilot stwierdził nagłe pogorszenie warunków atmosferycznych – spadek widzialności z około 3 km do około 1 km (nadal zmniejszającej się) oraz obniżenie podstawy chmur. Pilot podjął decyzję o wykonaniu lądowania zapobiegawczego w terenie przygodnym, wybierając miejsce przyziemienia w pobliżu wyraźnie kontrastującej ze śniegiem linii czarnych drzew. W chwilę później, śmigłowiec zderzył się z ziemią i przewrócił na prawy bok. Po zatrzymaniu się śmigłowca pilot wyłączył zawór paliwowy i odłączył akumulator, a po wypięciu się z pasów opuścił śmigłowiec o własnych siłach. W wyniku zderzenia z ziemią śmigłowiec uległ zniszczeniu, a pilot doznał lekkich obrażeń.

Dowódca statku powietrznego, lat 59, posiadał licencję pilota śmigłowcowego zawodowego, ważną do 26.05.2011 r. Pilot posiadał nalot ogólny, który wynosił 5575 godziny 35 minut, z czego 109 godzin na typie, na którym wystąpił wypadek.

Warunki meteorologiczne w czasie zaistnienia zdarzenia.

Rejon Konstancina-Jeziorny (po starcie):

– widzialność: 10 km;

– zachmurzenie: 2÷3/8, podstawy chmur powyżej 1500 ft;

– bez zjawisk.

Rejon Tomaszowa Mazowieckiego:

– widzialność: 6 km;

– zachmurzenie: 7/8, podstawy chmur powyżej 1500 ft;

– bez zjawisk.

Rejon Bełchatowa:

– widzialność: 5 km;

– zachmurzenie: 7/8, podstawy chmur powyżej 1500 ft;

– bez zjawisk.

Rejon Gorzowa Śląskiego:

– widzialność: 3÷1 km;

– zachmurzenie: 8/8, podstawy chmur około 1500 ft;

– silne zamglenie.

Rejon Kozłowic (lądowanie zapobiegawcze):

– widzialność: gwałtowny spadek widzialności poniżej 1 km (chwilami widzialność pionowa);

– zachmurzenie: 8/8, podstawy chmur – gwałtownie obniżające się poniżej 1500 ft;

– mgła.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego był błąd w technice pilotowania, polegający na niekontrolowaniu wysokości podczas podejścia do lądowania zapobiegawczego w terenie przygodnym wskutek nagłego pogorszenia warunków atmosferycznych. Doprowadziło to do zderzenia z ziemią w locie sterowanym (CFIT controlled flight into terrain) i zniszczenia śmigłowca.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku lotniczego były:

– nieprawidłowa ocena, stopniowo pogarszających się warunków pogodowych podczas lotu;

– zbyt późno podjęta decyzja o lądowaniu zapobiegawczym w terenie przygodnym.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie sformułowała zaleceń.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego
Grzegorz Kruszyński