Dzienniki Urzędowe - rok 2011 nr 12 poz. 75

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 10 października 2007 r., na samolocie Boeing 737-400, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy w komunikowaniu – H3”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu:

Na lotnisku Warszawa-Okęcie (EPWA) na drodze kołowania D3 (TWY D3) przed drogą startową 11 (RWY 11) oczekiwały trzy samoloty: DAT 94WN, ADR93W oraz SHY338. Załogi dwóch pierwszych samolotów otrzymały zgodę kontrolera TWR na przekołowanie przez aktywny RWY 11, a załoga SHY338 otrzymała polecenie zatrzymania przed pasem, które potwierdziła. Po zwolnieniu przez załogę samolotu ADR93W RWY 11, kontroler zezwolił załodze samolotu LOT270 wykonującej podejście według ILS, na lądowanie na tej drodze startowej. Kontroler TWR zauważył, że samolot SHY338 szybko zbliżał się do RWY 11 i ponownie nakazał załodze SHY338 zatrzymanie się przed pasem. Załoga SHY338 ponownie nie wykonała polecenia kontrolera TWR i wkołowała na aktywny RWY 11, na którym kontynuowała podejście do lądowania załoga LOT270, znajdująca się w odległości ok. 1,5 NM (2,8 km) od progu pasa. W wyniku zaistniałej sytuacji kontroler TWR nakazał załodze LOT270 odejście na drugi krąg. Po tym zdarzeniu i opuszczeniu RWY 11 przez SHY338 załoga przeprosiła za wkołowanie bez zezwolenia na aktywną drogę startową, a następnie bezpiecznie kontynuowała kołowanie i wykonała start na lotnisko docelowe.

Dowódca załogi, lat 60, posiadał nalot ogólny na samolotach 14700 godziny, z czego 7210 godzin na typie, na którym wystąpił incydent.

Drugi pilot, lat 28, posiadał nalot ogólny na samolotach 2450 godziny, z czego 2030 godzin na typie, na którym wystąpił incydent.

Warunki meteorologiczne podczas zdarzenia:

– prędkość wiatru: 4 węzły (2 m/s);

– kierunek wiatru 130°; zmienny: 110-170°;

– widzialność 7 km;

– temperatura powietrza: 7 C°;

– temperatura punktu rosy: 6 C°;

– ciśnienie 1028 hPa.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami poważnego incydentu były:

1) niewłaściwe monitorowanie korespondencji radiowej przez kapitana samolotu Boeing 737;

2) utrata przez kapitana samolotu Boeing 737 pełnej wiedzy o aktualnej sytuacji ruchowej w rejonie aktywnej drogi startowej lub niewłaściwe jej zrozumienie;

3) brak skutecznej reakcji drugiego pilota samolotu Boeing 737 na zajęcie aktywnej drogi startowej bez wymaganego zezwolenia;

4) niewłaściwa współpraca załogi samolotu Boeing 737 w kabinie (CRM), czego wynikiem było niezastosowanie się przez kapitana do treści informacji przekazanej przez drugiego pilota o konieczności zatrzymania się przed aktywną RWY 11 oraz brak zdecydowanej reakcji drugiego pilota na niezastosowanie się do zgody ruchowej.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

Władze lotnicze Turcji:

Przewoźnik Lotniczy „Sky Airlines” powinien zweryfikować proces szkolenia pilotów w zakresie współpracy w załodze (CRM).

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego
Grzegorz Kruszyński