Dzienniki Urzędowe - rok 2011 nr 12 poz. 72

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 10 marca 2008 r., na samolocie Boeing 737-800, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne – H4”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu:

Załoga samolotu Boeing 737 wykonywała lot z lotniska Bristol (EGGD) na lotnisko Katowice-Pyrzowice (EPKT). Załoga po przejściu na łączność z kontrolerem kontroli zbliżania TMA EPKK, została zapytana czy akceptuje podejście do lądowania z widzialnością na RWY 09 w EPKT. Załoga zaakceptowała podejście i od punktu nawigacyjnego MAPIK otrzymała zezwolenie na lot po prostej do EPKT. Następnie załoga samolotu otrzymała zezwolenie na zniżanie do 4000 ft AMSL. W odległości około 30 NM załoga samolotu otrzymała polecenie nawiązania łączności z organem kontroli lotniska TWR EPKT. Po przejściu na łączność z kontrolerem TWR EPKT w dolocie do lotniska załoga otrzymała warunki atmosferyczne i zezwolenie na kontynuowanie podejścia do lądowania z widocznością po prostej na drogę startową 09. Zapis parametrów lotu pozwolił odtworzyć poszczególne fazy podejścia do lądowania samolotu. Początkowe zniżanie odbywało się ze średnią prędkością pionową ok. 2500 ft/min. Pomiędzy poziomem FL220, a poziomem FL130 zniżanie było najszybsze i osiągało wartości powyżej 4500 ft/min. Poniżej poziomu FL120 do FL100 samolot zniżał się z prędkością ok. 400 ft/min. W odległości około 26 NM do lotniska EPKT samolot zmienił kurs o 17° na HDG=97°. Następnie zniżanie z początkowego ok. 2000 ft/min zostało zredukowane do ok. 1400 ft/min. Silniki pracowały na mocy „idle” od poziomu FL240 do około 500 ft. W trakcie zniżania klapy były stopniowo wypuszczane i na wysokości 1050 ft samolot był w konfiguracji do lądowania. Na wysokości około 500 ft, załoga zorientowała się, że błędnie określiła położenie lotniska EPKT i rozpoczęła procedurę odejścia.

W trakcie przygotowywania się do wykonania procedury przerwania podejścia do lądowania i odlotu na drugie zajście, system EGPWS zasygnalizował zagrożenie zderzenia z przeszkodami terenowymi. Po przerwaniu podejścia na wysokości RALT=247 ft, samolot zaczął się wznosić i załoga po osiągnięciu wysokości 6000 ft poprosiła służbę ruchu lotniczego o zezwolenie na podejście według ILS RWY 27. Lądowanie odbyło się bez przeszkód.

Dowódca załogi, lat 58, posiadał nalot ogólny na samolotach 21800 godziny, z czego 4800 godzin na typie, na którym wystąpił incydent.

Drugi pilot, lat 24, posiadał nalot ogólny na samolotach 1020 godziny, z czego 600 godzin na typie, na którym wystąpił incydent.

Warunki meteorologiczne podczas wykonywania podejścia do lądowania:

Przekazane przez kontrolera TWR.

– Prędkość wiatru: 7 kt (3,6 m/s);

– Kierunek wiatru 180°;

– CAVOK;

– Temperatura powietrza: 9 C°;

– Temperatura punktu rosy: 3 C°;

– Ciśnienie (QNH) 1006 hPa.

Warunki meteorologiczne odczytane z bazy danych systemu AWOS.

– Prędkość wiatru: 7,91 kt (4,06 m/s);

– Średni kierunek wiatru: 197°;

– Widzialność: 10000 m;

Załoga wykonywała końcowe zniżanie pod słońce, co ograniczało widoczność z kabiny samolotu.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami poważnego incydentu były:

– prawdopodobnie niewłaściwe monitorowanie wskazań FMS;

– prawdopodobnie niewłaściwa współpraca załogi w kabinie samolotu;

– kontynuowanie przez załogę samolotu procedury podejścia do lądowania bez nawiązania kontaktu wizualnego ze środowiskiem drogi startowej.

Okolicznością sprzyjającą była słabo rozwinięta infrastruktura pomocy radionawigacyjnych lotniska EPKT na kierunku podejścia 09.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

Operator lotniczy:

4.1. Zbadać prawdopodobnie niewłaściwe CRM w załodze z uwzględnieniem dużego zróżnicowania doświadczenia lotniczego.

4.2. Zbadać wyszkolenie załogi w zakresie procedur podejścia.

PAŻP / Zarządzający lotniskiem EPKT:

4.3. Rozważyć możliwość doposażenia infrastruktury lotniska EPKT w pomoc nawigacyjną VOR.

4.4. W trakcie przeprowadzanych szkoleń teoretycznych i praktycznych dla personelu ruchu lotniczego zwrócić uwagę na specyfikę podejść z widocznością w szczególności na nieoprzyrządowane drogi startowej oraz zasady operowania oświetleniem.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego
Grzegorz Kruszyński