Dzienniki Urzędowe - rok 2011 nr 11 poz. 58

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 5 listopada 2007 r., na samolocie ultralekkim Eurofox 3K TOW, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne – H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Instruktor-pilot z uczniem-pilotem wykonywał loty szkolne wg zadania U3 zgodnie z programem szkolenia do świadectwa kwalifikacji pilota samolotu ultralekkiego. Po zakończeniu serii 11 lotów uczeń-pilot na polecenie instruktora-pilota kołował na płytę znajdującą się przed dystrybutorem z paliwem w celu zatankowania samolotu. Po dokołowaniu do brzegu płyty koło prawego głównego podwozia wpadło w zagłębienie, znajdujące się przy przejściu terenu trawiastego w utwardzony. Różnica wysokości pomiędzy terenem utwardzonym a terenem trawiastym w połączeniu z zagłębieniem terenu spowodowała konieczność znacznego uniesienia koła w celu wjechania na płytę. Aby to zrealizować uczeń-pilot zwiększył obroty silnika. Zwiększenie obrotów nastąpiło przez odblokowanie hamulca ciernego manetki sterowania przepustnicą i przesunięcie jej do przodu (sterowanie zgrubne). Samolot ruszył do przodu dynamicznie wjeżdżając na płytę. Wymusiło to dynamiczny poprzeczny i podłużny ruch samolotu, który spowodował, że ręka ucznia-pilota, którą odblokowywał cierny hamulec, siłą bezwładności wykonała ruch do przodu zwiększając obroty silnika prawie do maksymalnych. Zwiększyło to prędkość ruchu samolotu. Odległość krawędzi płyty od dystrybutora z paliwem wynosiła ok. 10 m. Załoga wspólnie wykonała czynności mające na celu uniknięcie zderzenia z cysterną, tj.: cofnęła manetkę sterowania przepustnicą do tyłu, pociągnęła za cięgło hamulca na koła główne i wyłączyła zapłon. Jednak wszystkie te czynności nie zdołały wyhamować samolotu przed przeszkodą. Samolot na skutek dynamicznego uwolnienia koła prawego podwozia głównego skręcił w lewo w kierunku na cysternę. Przed zderzeniem z cysterną śmigło samolotu zniszczyło stojącą przed nią niską drabinkę. Samolot przemieszczając się dalej uderzył krawędzią natarcia lewego skrzydła w tylną krawędź dystrybutora zamontowanego na cysternie. Następnie już przy małej prędkości samolot uderzył przodem w prawą stronę dystrybutora. Obracające się z małą prędkością śmigło oraz maska silnika uszkodziły w nieznacznym stopniu samochód cysternę (zbita lampa zespolona i uszkodzona skrzynka na wyposażenie, umieszczona po prawej stronie dystrybutora). Załoga nie odniosła żadnych obrażeń i samodzielnie opuściła samolot.

Dowódca statku powietrznego – instruktor, lat 64, posiadał licencję pilota – CPL(A) ważną do 11.07.2012 r. Nalot ogólny na samolotach wynosił 5343 godziny, z czego około 20 godzin na typie, na którym wystąpił wypadek.

Warunki meteorologiczne nie miały wpływu na zaistnienie zdarzenia.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego było wykołowanie z zagłębienia terenu w pobliżu dystrybutora wymagające użycia znacznej mocy silnika, co spowodowało dynamiczne wyjechanie koła z zagłębienia, zakręcenie w lewo i uderzenie w dystrybutor.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia lotniczego były znaczne uskoki i zagłębienia terenu, znajdujące się na granicy części utwardzonej i trawiastej nawierzchni przed hangarem.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

Wyrównać teren przed dystrybutorem i zorganizować ruch statków powietrznych w jego pobliżu, co zostało wykonane.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Zarządzającym lotniskami niekontrolowanymi przypomina się, że zgodnie z art. 68 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 3 lipca 2002 r. Prawo lotnicze (Dz. U. z 2006 r. Nr 100, poz. 696, z późn. zm.) do obowiązków zarządzającego należy prowadzenie eksploatacji lotniska w sposób zapewniający bezpieczeństwo lotów. Jednocześnie art. 68 ust. 2 pkt 3 ustawy stanowi, że zarządzający lotniskiem ma obowiązek utrzymywać lotnisko i jego elementy w stanie odpowiadającym warunkom technicznym określonym przez właściwy organ oraz zgodnie z danymi wpisanymi do rejestru lotnisk cywilnych.

Nawierzchnie przed dystrybutorami paliw, po których poruszają się samoloty są nawierzchniami lotniskowymi. Stan techniczny nawierzchni podlega kontroli przez zarządzającego lotniskiem tak jak inne nawierzchnie lotniska, również w przypadku usytuowania płaszczyzn do tankowania poza granicą gruntów stanowiących własność zarządzającego, co nakazuje ust. 2.9.3 rozdział 2 oraz ust. 10.2.1. rozdział 10, Załącznika nr 14 do Konwencji o międzynarodowym lotnictwa cywilnego, podpisanej w Chicago dnia 7 grudnia 1944 r. (Dz. U. z 1959 r. Nr 35, poz. 212 i 214, z późn. zm.).

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego
Grzegorz Kruszyński