Dzienniki Urzędowe - rok 2011 nr 10 poz. 47

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 5 czerwca 2010 r., na samolocie ultralekkim Storch CL zarejestrowanym w Republice Czeskiej, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne – H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot wykonywał lot widokowy po kręgu podczas pikniku lotniczego organizowanego przez Obornicki Klub Sportów Lotniczych na lądowisku. Na pokładzie samolotu, oprócz pilota znajdował się pasażer – właściciel samolotu, będący w trakcie szkolenia do świadectwa kwalifikacji pilota samolotów UL. Pilot przed lotem sprawdził stan paliwa za pomocą wzierników umieszczonych na ściankach zbiorników skrzydłowych (wyskalowanych odręcznie), oceniając, że w zbiorniku lewym było 5 litrów, a w prawym 2 litry. Start do lotu oraz lot po kręgu do momentu wejścia na prostą przebiegał normalnie. Będąc na prostej, w odległości ok. 0,5 km od progu drogi startowej pilot zauważył wbiegających na pas lądowania uczestników pikniku. Chwilę później uzyskał od kierującego lotami polecenie „odejdź na drugi krąg”, więc wykonał zakręt o 180° w lewo. W końcowej fazie zakrętu wystąpiła nierównomierna praca silnika. Wysokość lotu wynosiła wtedy ok. 150 m AGL. Pilot podjął próbę przywrócenia równomiernej pracy silnika ruchami przepustnicy, lecz bez rezultatu. Podczas wykonywania kolejnego zakrętu o 180°, silnik przerwał pracę. Pilot podjął decyzję o lądowaniu awaryjnym w terenie przygodnym, obierając kierunek lądowania równolegle do polnej drogi, po zachodniej stronie torów kolejowych znajdujących się w pobliżu lądowiska. Podejście do lądowania wykonywał na prędkości 85–90 km/h. Wybrany teren przygodny porośnięty był wysoką uprawą (zbożem), więc pilot wykonał wytrzymanie na wysokości uprawy, a następnie przyziemił z przepadnięciem. Po przyziemieniu na podwozie główne samolot zaczął gwałtownie hamować i pochylił śmigło, aż do uzyskania pozycji pionowej, z której, po krótkim wahnięciu, przeszedł w pozycję plecową (skapotował). Po zatrzymaniu samolotu w pozycji plecowej pilot wyłączył iskrowniki i zamknął oba krany paliwa. Zarówno pilot, jak i pasażer nie doznali żadnych obrażeń i o własnych siłach opuścili kabinę samolotu. W wyniku zdarzenia samolot został poważnie uszkodzony.

Przedstawiciel Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, zwanej dalej „PKBWL”, dokonał oględzin samolotu na prywatnej posesji pilota, odległej o ok. 1,5 km od miejsca zdarzenia, ponieważ wrak samolotu po wypadku został tam samowolnie przetransportowany. Nie stwierdzono wadliwego działania płaszczyzn sterowych, a w wyniku oględzin silnika stwierdzono brak paliwa w komorach pływakowych obu gaźników. Inspekcja instalacji paliwowej wykazała brak paliwa w obu zbiornikach skrzydłowych, którego resztki prawdopodobnie wyciekły podczas demontażu i transportu skrzydeł. Stwierdzono także znaczne zanieczyszczenia filtra paliwa oraz obu zbiorników. Uwagę zwraca również fakt nieprecyzyjnego oznakowania stanu paliwa na bocznych, wewnętrznych ściankach zbiorników skrzydłowych, widocznych z kabiny.

Pilot, lat 49, posiadający świadectwo kwalifikacji wydane przez Letecká Amatérska Asociace Česka Republika (LAA ČR) ważne do 2.09.2011 r., z uprawnieniami do wykonywania czynności pilota oraz instruktora na samolotach ultralekkich. Nalot ogólny wyniósł 365 godzin, z czego 14 godzin 45 minut na typie, na którym wystąpił wypadek.

Warunki atmosferyczne nie miały wpływu na zaistnienie wypadku.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

PKBWL ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego był niski poziom paliwa w zbiornikach skrzydłowych podczas lotu, co przy wykonywaniu zakrętu ze znacznym przechyleniem (możliwy wyślizg lub ześlizg) doprowadziło do chwilowego zapowietrzenia instalacji paliwowej i wstrzymania dopływu paliwa do silnika.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia były znaczne zanieczyszczenia instalacji paliwowej.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie sformułowała zaleceń.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego
Grzegorz Kruszyński