Dzienniki Urzędowe - rok 2011 nr 10 poz. 43

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 3 stycznia 2010 r., na motolotni Stratus P-15, na którym lot wykonywał pilot motolotni, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupach przyczynowych: „Błędy produkcyjne – T9”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu:

Podczas wykonywania startu (wznoszenie) na wysokości około 50 m nastąpiło uszkodzenie konstrukcji skrzydła. Uszkodzenie objawiło się tępym, głośnym hukiem i polegało na wyrwaniu linki antyflaterowej z okucia. Asymetria, jaka powstała na skrzydle spowodowała utrudnienia w pilotażu motolotni. Poprzez płynne zmniejszenie mocy silnika, motolotnia przeszła do lotu poziomego a następnie przy ustalonych parametrach wykonano zniżanie z przyziemieniem na drodze kołowania. Po skołowaniu do hangaru w obecności świadków wykonano zewnętrzne oględziny, stwierdzono wyrwanie linki z okucia. Okucie wraz z przezroczystą oprawą pozostało na lince, co pozwala stwierdzić, że nie zostało zabezpieczone w trakcie procesu produkcji.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną poważnego incydentu było niewłaściwe wykonanie okucia linki antyflatterowej w trakcie procesu produkcji. Spowodowało to wyrwanie linki z okucia w trakcie wykonywania lotu.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

W procesie produkcji skrzydeł wprowadzić system kontroli zapewniający wykrycie błędów popełnionych w czasie zakuwania linek.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego
Grzegorz Kruszyński