Dzienniki Urzędowe - rok 2011 nr 5 poz. 14

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 4 lipca 2009 r., na samolocie Cessna T182T, pilotowanym przez pilota samolotowego turystycznego, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Brak kwalifikacji – H2”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot, właściciel samolotu, zaplanował wykonanie lotów zapoznawczych na samolocie Cessna T182T, po kręgu nadlotniskowym w nocy, na lotnisku aeroklubowym. O przygotowanie do tych lotów pilot poprosił znajomego instruktora samolotowego. Osoba ta przypomniała pilotowi zasady lotu po kręgu w nocy, zwracając uwagę na widoczność pobliskich obiektów i oświetlenie pasa startowego. Po tych przygotowaniach pilot oraz osoba towarzysząca – doświadczony instruktor, zajęli miejsca w kabinie i wystartowali. Po wykonaniu III zakrętu pilot zredukował prędkość, wychylił klapy do położenia 10° i zniżał się do IV zakrętu. Oświetlenie pasa było dobrze widoczne. Po wyprowadzeniu z IV zakrętu pilot włączył reflektor lądowania. Z wysokości ok. 500 ft AGL, lampy progu pasa i lampy krawędziowe były dobrze widoczne. Na prostej do lądowania pilot stracił kontakt wzrokowy z lampami progu pasa, widział jednak światła krawędziowe pasa lądowania na dalszym odcinku. W pewnym momencie podczas dalszego wykonywania podejścia doszło do kontaktu samolotu z koroną dużego drzewa. Pilot wykonał ładownie na pasie w wyznaczonym miejscu. Po skołowaniu pod hangar okazało się, że samolot jest poważnie uszkodzony. Pilot i towarzyszący mu instruktor nie odnieśli obrażeń.

Dowódca statku powietrznego, lat 60, posiadł nalot ogólny pilota na samolotach 142 godziny 15 minut, w tym na typie, na którym nastąpił wypadek wykonał 25 lotów, w czasie 23 godziny 7 minut (wyłącznie w dzień). Licencja pilota samolotowego turystycznego PPL(A) ważna do 16.10.2012 r., a uprawnienie SEP(L) ważne do 15.10.2009 r. Poza tym, pilot ma wpisane do licencji uprawnienie do lotów nocnych VFR. Pilot przed wypadkiem miał miesięczną przerwę w lotach. W ostatnim okresie wykonywał loty wyłącznie na samolocie, na którym nastąpił wypadek.

Osoba towarzysząca, pilot zawodowy z uprawnieniami instruktora-pilota posiadał nalot ogólny na samolotach 3643 godziny 14 minut, w tym na typie, na którym nastąpił wypadek około 300 godzin.

Prognoza pogody na okres, w którym był wykonywany lot:

Wiatr przyziemny: 260 – 300°, 3 – 8 kt, w rejonie CB porywy do 25 kt.

Wiatr na wysokości:

300 m AGL: 310 – 330°, 10 – 20 kt

600 m AGL: 310 – 330°, 10 – 20 kt

1000 m AGL: 310 – 330°, 10 – 20 kt

Zjawiska: początkowo lokalnie SHRA, TSRA, w II połowie okresu lokalnie BR, możliwość FG.

Widzialność: ponad 10 km, 3 – 5 km, SHRA, TSRA, BR, 500-800 FG.

Chmury m AMSL: BKN – SCT SC CU 1200 – 1600 / 2500 – 3000, SCT AC 3000 / 3500, STC Cl powyżej 6000, lokalnie izolowane CB 800 – 1000 / 10000.

Turbulencja: umiarkowana, w CB silna.

Informacje pozyskane zarówno od służby meteorologicznej, jak i oświadczeń pilota oraz od obecnego na pokładzie instruktora, a także brak turbulencji w czasie lotu, pozwalają wykluczyć obecność chmur Cb w rejonie lotniska.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były: płaski tor podchodzenia do lądowania oraz niewłaściwe rozłożenie uwagi pilota podczas zniżania po IV zakręcie, co doprowadziło do niebezpiecznego obniżenia lotu i zderzenia z przeszkodą.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku były: brak doświadczenia pilota w lotach nocnych na typie, na którym nastąpił wypadek, oraz brak reakcji na błędy pilota ze strony osoby towarzyszącej – doświadczonego instruktora, który znajdował się w kabinie i miał możliwość werbalnej, a nawet czynnej interwencji w krytycznej sytuacji.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego
Grzegorz Kruszyński