Dzienniki Urzędowe - rok 2010 nr 14 poz. 89

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 20 września 2009 r., na samolocie ultralekkim Eurofox 3K TOW, na którym lot wykonywał pilot samolotów ultralekkich, lat 62, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne – H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot zaplanował przelot turystyczny z pasażerem po trasie z lądowaniem na miejscu przystosowanym do startów i lądowań – Żabia Wola k. Nadarzyna. Był to pierwszy lot pilota w to miejsce. Start z lotniska Warszawa-Babice do zaplanowanego lotu nastąpił około godziny 11.40 LMT. Lot był wykonywany na wysokości 1000 ft według ciśnienia QNH. Po doleceniu nad rejon lądowiska pilot wykonał pełen krąg w celu wyboru kierunku do lądowania z uwagi na zmienny kierunek wiatru. W trakcie podejścia do lądowania, wiatr zmienił kierunek na bardziej tylny, w związku z czym pilot przerwał podejście i ponownie wykonał krąg dla podejścia w przeciwnym kierunku. Podejście wykonywane było na małych klapach, „bez gazu” z prędkością około 100 km/h. W końcowej fazie podejścia samolot wleciał w obszar silnej turbulencji, spowodowanej przez rotory odrywające się z wierzchołków wysokich drzew ograniczających lądowisko od nawietrznej strony. Samolot zaczął gwałtownie przepadać, co doprowadziło do zaczepienia lewym skrzydłem o jedno z drzew rosnących na podejściu do pasa. W wyniku tego nastąpiło wyhamowanie prędkości samolotu oraz zainicjowanie obrotu samolotu w lewo. Samolot przepadł i zderzył się z ziemią w odległości 7 m od płotu ograniczającego początek pasa. Uderzenie nastąpiło najpierw podwoziem przednim, następnie, po jego złamaniu przednią częścią kadłuba, samolot obrócił się do pionu oraz podparł prawym skrzydłem a następnie obrócił się o 180° i zatrzymał. Załoga samolotu opuściła samolot o własnych siłach.

Miejsce przystosowane do startów i lądowań w m. Żabia Wola z uwagi na usytuowanie w obszarze zalesionym, krótką drogę startową (500 m) oraz przeszkody znajdujące się na podejściach z obydwu kierunków jest lądowiskiem trudnym, wymagającym od przylatujących pilotów szczególnej uwagi, zarówno podczas podejścia do lądowania jak i podczas startu. Ograniczające z obu stron pas startowy, wysokie drzewa w warunkach bocznego wiatru powodują powstanie rotorów utrudniających stabilne podejście do lądowania. Samolot w końcowej fazie podejścia wlatuje w obszar turbulencji, co znacznie zmienia warunki lotu i powoduje utratę wysokości lotu. W takich warunkach podejście powinno być wykonywane na zwiększonej prędkości, „z gazem” oraz z zachowaniem zwiększonej odległości od przeszkód terenowych.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego było zbyt niskie podejście do lądowania z małą prędkością w warunkach silnego porywistego bocznego wiatru o zmiennym kierunku.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku były wysokie drzewa (20-30 m), ograniczające lądowisko z obu stron pasa, generujące rotory w warunkach bocznego wiatru do kierunku pasa.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Rozważyć wprowadzenie wymagania publikowania informacji uzupełniających, określających specyfikę wykonywania startów i lądowań dla innych miejsc przystosowanych do startów i lądowań.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Zgodnie z Wytycznymi nr 1 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 21 marca 2008 r. w sprawie innych miejsc przystosowanych do startów i lądowań statków powietrznych, (Dz. Urz. ULC z 2008 r. nr 4, poz. 37), zgłaszanie innych miejsc przystosowanych do startów i lądowań statków powietrznych jest dobrowolne. Z racji braku obowiązku zgłaszania, obiekty te w przeciwieństwie do lądowisk oraz lotnisk, nie są objęte żadnymi minimalnymi wymogami technicznymi. Tym samym tworzenie i publikowanie konkretnych specyfikacji wykonywania operacji z takich miejsc, przy braku przepisów dotyczących zarówno budowy i utrzymania innych miejsc, jak i ich otoczenia (np. brak płaszczyzn ograniczających wysokość zabudowy) jest niemożliwe. Dowódca statku godząc się z ryzykiem korzystania z takiego miejsca (a nie np. lądowiska ujętego w ewidencji Urzędu Lotnictwa Cywilnego) powinien dostosować każdorazowo możliwość korzystania z tego typu rozwiązań do swoich umiejętności i możliwości statku powietrznego. Korzystanie z takich miejsc jest obarczone wyższym ryzykiem, które spoczywa wraz z odpowiedzialnością na dowódcy statku powietrznego.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego
Grzegorz Kruszyński