Dzienniki Urzędowe - rok 2010 nr 8 poz. 55

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 13 lipca 2009 r., na szybowcu SZD-50-3 Puchacz, na którym lot wykonywał z uczniem-pilotem instruktor, lat 56, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Podczas startu szybowca do lotu szkolnego za wyciągarką, nastąpiło nieodczepienie liny wyciągarki od szybowca. Pomimo szybkiej reakcji ze strony kierownika lotu w postaci nadawania komunikatu przez radiostację „lina nieodczepiona” oraz odpowiedniego sygnalizowania za pomocą tarczy, pilotujący nie zauważyli zaistniałych okoliczności i kontynuowali lot po kręgu. Po minięciu przez szybowiec wyciągarki, mechanik wyciągarki obciął linę. Lecący szybowcem w pozycji z wiatrem, zaczepił zwisającą liną o linie wysokiego napięcia, powodując jej zwarcie. Po wykonaniu czwartego zakrętu pilotujący zorientowali się o fakcie nieodczepienia liny i wyczepili jej pozostały fragment w granicach lotniska, po czym bezpiecznie wylądowali. Po wylądowaniu szybowca stwierdzono usterkę radiostacji.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną poważnego incydentu lotniczego było niewyczepienie liny wyciągarkowej przez ucznia-pilota oraz zaniedbania ze strony instruktora polegające na nieupewnieniu się o jej wyczepieniu, co doprowadziło do zawadzenia zwisającej liny o linię energetyczną i jej zwarcia.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL zaakceptowała następujący, zastosowany, środek profilaktyczny:

Omówiono szczegółowo zdarzenie z pilotem-instruktorem, pouczono go o zaniedbaniach z jego strony i zalecono dodatkowe szkolenie z zakresu metodyki szkolenia. Okoliczności zdarzenia omówiono również z pozostałym personelem lotniczym

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.2 Szef Wyszkolenia Aeroklubu uwzględni zdarzenie podczas weryfikacji instruktorów w trakcie prowadzenia w aeroklubie lotów metodycznych.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego
w z. Z. Mączka,
Wiceprezes Urzędu