Dzienniki Urzędowe - rok 2010 nr 8 poz. 53

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 6 września 2008 r., na samolocie PA 34-220T Piper Seneca, na którym lot wykonywał pilot samolotowy zawodowy (jako pilot przeszkalany), lat 37, oraz instruktor-pilot, lat 62, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „System szkolenia - O2”.

2. Opis okoliczności wypadku:

W Ośrodku Szkolenia Lotniczego zaplanowano przeszkolenie pilota na samolot wielosilnikowy. Przeszkolenia miał dokonać instruktor-pilot posiadający uprawnienie do szkolenia na samolotach wielosilnikowych. W dniu 5 września 2008 r. instruktor-pilot przeprowadził przygotowanie przeszkalanego pilota do lotów. W dniu następnym, tj. 6 września 2008 r., po przygotowaniu i sprawdzeniu samolotu, załoga przystąpiła do wykonania jednego zapoznawczego lotu do strefy wg zadania F1 ćwiczenia 1 oraz czterech lotów po kręgu wg ćwiczenia 2. Lądowania, po wykonaniu lotu do strefy i dwóch lotów po kręgu, zakończone były zatrzymaniem, zawróceniem na pasie o 180° i dokołowaniem do progu pasa. Trzeci krąg załoga zakończyła podejściem do lądowania na pas przy wypuszczonym podwoziu i przy w pełni wypuszczonych klapach (na 40°). Prędkość podejścia wynosiła 90 węzłów. Lądowanie wykonywał przeszkalany pilot. Instruktor-pilot zauważył, że prędkość na wytrzymaniu zmniejszyła się do wartości poniżej 80 węzłów. Przyziemienie samolotu nastąpiło ok. 100 m za progiem pasa na koła podwozia głównego. Wkrótce po przyziemieniu (po przemieszczeniu się ok. 10 m po ziemi) samolot odbił się na wysokość ok. 1-1,5 m. Podczas następnego przyziemienia samolot zahaczył śmigłem lewego silnika o ziemię i delikatnie odbił się od ziemi. Wkrótce nastąpiło ponowne przyziemienie i ponowne zahaczenie śmigłem lewego silnika o ziemię a także utrata kierunku w lewo. Końcówka lewego skrzydła oparła się o ziemię i samolot w takiej pozycji przemieszczał się zakręcając w lewo. Po opuszczeniu pasa, końcówka skrzydła zaryła się w trawiastą powierzchnię pola przylegającego do pasa. Spowodowało to przyhamowanie i obrót samolotu wokół punktu przytrzymania. Samolot zderzył się kołpakiem lewego śmigła i przodem kadłuba z nawierzchnią trawiastego pola, przylegającego do pasa. W wyniku tego nastąpił obrót o ok. 200°, po czym samolot opadł na ziemię i przemieścił się do tyłu zatrzymując się na uprawnym polu. Załoga nie odniosła żadnych obrażeń. Samolot został bardzo poważnie uszkodzony.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku były:

- podjęcie przeszkolenia pilota na samolot wielosilnikowy w utrudnionych warunkach meteorologicznych i niezastosowanie procedury ułatwiającej wykonanie ładownia przy bocznym wietrze;

- nieopanowanie samolotu przez przeszkalanego pilota w warunkach po odbiciu od ziemi podczas lądowania z bocznym wiatrem, co doprowadziło do zaczepienia śmigłem a następnie końcówką skrzydła o ziemię;

- brak właściwej reakcji instruktora na błąd popełniony przez przeszkalanego pilota.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku były:

- zbytnie zaufanie instruktora w umiejętności przeszkalanego pilota;

- wykonywanie pierwszych lotów mających na celu przeszkolenia pilota na samolot wielosilnikowy na nierównym trawiastym pasie lądowiska.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL po zakończeniu badania nie zaproponowała zaleceń profilaktycznych.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1 Szef Wyszkolenia Ośrodka Szkolenia lotniczego uwzględni zdarzenie podczas weryfikacji pilotów-instruktorów w trakcie prowadzenia w ośrodku lotów metodycznych z instruktorami.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego
w z. Z. Mączka,
Wiceprezes Urzędu