Dzienniki Urzędowe - rok 2010 nr 1 poz. 7

Na podstawie § 31 ust. 3 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 27 września 2008 r., na samolocie Aeroprakt A-22L, pilotowanym przez pilota samolotów ultralekkich, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Postępowanie umyślne -H1”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot samolotu z pasażerem na pokładzie, wykonywał lot po trasie. Według opisu świadków, samolot przyleciał nad jezioro Dworskie około godziny 10.40 i wykonywał przez około 20 minut lot na małej wysokości w rejonie jeziora, nad którym znajdowała się działka rekreacyjna pasażera. Około godziny 11.00 jeden ze świadków (znajdujący się w łódce na jeziorze) zauważył samolot nadlatujący znad lasu, zniżający się w kierunku tafli wody, a następnie wykonujący gwałtowny zakręt w lewo o około 120°, przechodząc na strome wznoszenie. Po osiągnięciu wysokości około 30-50 metrów samolot nagle pochylił się i w locie nurkowym zderzył się z wodą pod kątem około 45°. Oględziny miejsca zatonięcia samolotu wykazały, że samolot znajdował się na głębokości 6 m wbity w muliste dno pod kątem 45°. Uszkodzenia struktury samolotu potwierdziły przebieg ostatniej fazy lotu zaobserwowany przez świadka. Załoga znajdowała się w kabinie samolotu i miała zapięte pasy bezpieczeństwa; poniosła śmierć na miejscu. Oględziny silnika po wydobyciu z dna jeziora nie wykazały jakichkolwiek niesprawności silnika i układów sterowania. Zapas paliwa zapewniał kontynuowanie lotu.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:

- wykonanie przez pilota gwałtownego zakrętu na wznoszeniu, co doprowadziło do dynamicznego przeciągnięcia samolotu;

- wykonywanie manewrów poniżej minimalnej bezpiecznej wysokości w lotach VFR, co uniemożliwiło pilotowi wyprowadzenie samolotu z przeciągnięcia lub użycie pirotechnicznego spadochronowego systemu ratowniczego.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia były:

- wykonanie lotu na klapach co zwiększyło podatność samolotu na dynamiczne przeciągnięcie;

- cel wykonania manewrów nad jeziorem Dworackim - tj. próba obejrzenia z powietrza działki pasażera;

- nieduże doświadczenie pilota.

Jednocześnie w trakcie prowadzonego badania stwierdzono, że:

- samolot Aeroprakt A-22L nie posiadał ważnego pozwolenia na wykonywanie lotów (ważność pozwolenia wygasła 26.08.2008 r.);

- samolot nie został przerejestrowany przez właściciela po jego nabyciu;

- pilot nie prowadził dziennika pracy samolotu co uniemożliwiło ocenę stanu technicznego samolotu przed wypadkiem oraz ocenę jakości obsług technicznych;

- pilot nie prowadził osobistego dziennika lotów.

PKBWL po zapoznaniu się z okolicznościami zdarzenia postanowiła odstąpić od prowadzenia dalszych czynności badawczych na podstawie art. 135 ust. 6 pkt 3 ustawy z dnia 3 lipca 2002 r. - Prawo lotnicze (Dz. U. z 2006 r. Nr 100, poz. 696, z późn. zm.), tj.:

„6. W przypadku stwierdzenia, że: [...]

3) statek powietrzny został zbudowany lub byt użytkowany niezgodnie z obowiązującymi przepisami, [...]

- Komisja może odstąpić od badania wypadku lub incydentu lotniczego, powiadamiając jednocześnie właściwe organy o podejrzeniu naruszenia przepisów karnych.”

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń profilaktycznych.