Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 17 poz. 205

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 8 października 2005 r., na szybowcu KR-03 „Puchatek”, na którym lot wykonywał uczeń-pilot, lat 42, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Brak kwalifikacji”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Aeroklub regionalny zorganizował loty szybowcowe za wyciągarką. Jedną z osób wykonujących w tym dniu loty był uczeń-pilot, który wykonywał loty wg zadania AI/8 „Programu Szkolenia Szybowcowego Aeroklubu Polskiego” - przeszkolenie na nowy rodzaj startu - wyciągarka.

Uczeń-pilot wystartował do trzeciego w tym dniu lotu samodzielnego. Fazy rozbiegu początkowego i stromego wznoszenia podczas startu przebiegały prawidłowo. W ostatniej fazie startu wyciągarkowy zwolnił ciąg, jednak pomimo dwukrotnego pociągnięcia gałki zaczepu przez ucznia-pilota, lina nie oddzieliła się od szybowca. Widząc to wyciągarkowy, zgodnie z obowiązującą procedurą, odciął linę wyciągarkową. Uczeń-pilot nie rozpoczął jednak manewru lądowania z nieodczepioną liną lecz wykonał zakręt w lewo i rozpoczął budowę kręgu nadlotniskowego. W tym czasie Kierujący Lotami (KL) wydał polecenie tarczowemu, aby ten dał tarczą znaki o nieodczepionej linie, a przez radio wydawał komendy, na które nie reagował uczeń-pilot. Na drugim boku kręgu nieodczepiona lina wyciągarkowa zaczepiła o linię energetyczną średniego napięcia. Po wykonaniu trzeciego zakrętu w okolicach połowy długości trzeciego boku kręgu, lina po raz drugi zaczepiła o linię energetyczną, co doprowadziło do szarpnięcia szybowcem i urwania części liny. Uczeń-pilot zareagował na to zdarzenie zwiększeniem prędkości i wykonaniem zakrętu w stronę lotniska. Po bezpiecznym lądowaniu na lotnisku pozostała część liny została odczepiona po jednokrotnym pociągnięciu za gałkę mechanizmu wyczepu liny.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Państwowa Komisji Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną poważnego incydentu było nieodczepienie liny wyciągarkowej, spowodowane zbyt słabym pociągnięciem przez ucznia-pilota za uchwyt wyczepu liny oraz niewykonanie manewru lądowania z nieodczepioną liną wyciągarkową wskutek braku obserwacji kwadratu, co spowodowało niezauważenie sygnałów tarczowego.

Na zaistnienie poważnego incydentu miały wpływ następujące okoliczności:

- przypadkowe wyłączenie częstotliwości radiowej w szybowcu podczas startu,

- pełnienie funkcji tarczowego przez osobę, która równocześnie wypuszczała szybowce,

- małe doświadczenie i duże przerwy w wykonywaniu lotów przez ucznia-pilota.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. Dyrektorzy i szefowie wyszkolenia ośrodków szkolenia lotniczego uczulą instruktorów na każdorazowe sprawdzenie łączności radiowej przed wykonaniem przez uczniów-pilotów samodzielnych lotów szkolnych.

4.2. Instruktorzy zwrócą szczególną uwagę podczas szkolenia na prawidłowy podział uwagi w trakcie lotu oraz na postępowanie w sytuacjach niebezpiecznych przez uczniów-pilotów.

4.3. Przyczyny zaistnienia poważnego incydentu omówić z personelem latającym aeroklubów.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego
Grzegorz Kruszyński