Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 17 poz. 198

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 30 lipca 2006 r., na szybowcu SZD-30 Pirat, na którym lot wykonywał uczeń-pilot, lat 50, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Na lotnisku aeroklubowym odbywały się loty szybowcowe. Start za samolotem na szybowcu wykonywał uczeń-pilot. Rozbieg, rozpędzanie nad ziemią oraz pierwsza faza wznoszenia przebiegały bez zakłóceń. Na wysokości około 70 m pilot samolotu holującego schował klapy, utrzymując ciągle pełne ciśnienie ładowania (Pk). W chwilę później (wg. relacji pilota holującego) nastąpił niewielki spadek prędkości samolotu oraz ustało wznoszenie (spowodowane wlotem w zstępujący prąd powietrza). W tym momencie szybowiec znalazł się ponad prawidłowym położeniem w locie holowanym. Pomimo próby powrotu do prawidłowej pozycji w stosunku do samolotu holującego (wykonania ślizgów), uczeń-pilot stracił samolot z pola widzenia i podjął decyzję o wyczepieniu się. Wyczepienie nastąpiło na wysokości około 100 m. Po wyczepieniu, kierujący lotami polecił uczniowi-pilotowi wykonanie zakrętu o 180° i powrót na lotnisko. Uczeń-pilot nie wykonał polecenia KL, wykonując pełne okrążenie nad miejscem wyczepienia i postanowił lądować w terenie przygodnym. Jako miejsce lądowania wybrał pole leżące wzdłuż drogi, pod kątem ok. 90° do kierunku wiatru. Uczeń-pilot wykonał dolot do pola (pod wiatr), a następnie rozpoczął wykonywanie zakrętu w prawo, w celu wyjścia na prostą do lądowania. W trakcie zakrętu, nad skrajem pola, szybowiec zahaczył prawym skrzydłem o linię średniego napięcia, wytracił prędkość i zderzył się z ziemią, wykonując obrót o 180°. Po zderzeniu uczeń-pilot opuścił szybowiec o własnych siłach.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:

- dopuszczenie przez ucznia-pilota do tzw. „wy-puchnięcia” szybowca nad samolot holujący w fazie wznoszenia po starcie po zaburzeniu jego toru lotu, co doprowadziło do utraty samolotu z pola widzenia ucznia-pilota;

- błąd w technice pilotowania polegający na złym obliczeniu dolotu do wybranego pola i wykonanie IV zakrętu na zbyt małej wysokości, co doprowadziło do zahaczenia o linię energetyczną.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia lotniczego było niewykonanie polecenia kierującego lotami o wykonaniu zakrętu o 180° i powrocie do lotniska z wiatrem.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. Przyczyny zaistniałego wypadku omówić z personelem latającym aeroklubów.

4.2. Podczas szkoleń doskonalących, Szefowie Wyszkolenia aeroklubów regionalnych zwrócą uwagę uczniom-pilotom oraz pilotom na rolę instruktorów w trakcie pełnienia funkcji kierującego lotami, a także na konieczność wykonywania ich poleceń.

4.3. W trakcie szkoleń doskonalących przypomnieć postępowanie w przypadku wystąpienia sytuacji niebezpiecznych na holu, w tym wyczepienia na małej wysokości.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego
Grzegorz Kruszyński