Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 17 poz. 193

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 14 sierpnia 2004 r., na samolocie Cessna 172N, na którym lot wykonywał pilot samolotowy zawodowy, lat 48, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej „Uszkodzenie silnika - T2”,
oraz do kategorii: „Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot samolotu postanowił wykonać lot treningowy w rejonie lotniska. Po zapoznaniu się z komunikatem meteorologicznym, pilot wykonał przegląd przedlotowy, w tym sprawdził, czy w próbkach kontrolnych paliwa spuszczonego z odstojników zbiorników paliwowych i odstojnika głównego nie znajduje się woda. Po pozytywnym zakończeniu przeglądu, pilot zabrał na pokład dwóch pasażerów i wykonał na start. Podczas lotu, w trakcie wykonywania płytkiego zakrętu, wystąpiła seria krótkotrwałych przerw w pracy silnika objawiających się spadkiem obrotów o około 700 obr./min. oraz lekkim drżeniem samolotu. Ponieważ odległość samolotu od lotniska, w przypadku zatrzymania pracy silnika, nie pozwalała na wykonanie bezpiecznego dolotu i lądowania, pilot podjął decyzję o lądowaniu zapobiegawczym na pasie lądowiska Jeżów Sudecki. Podejście wykonał (według opisu pilota) na zwiększonej prędkości (85 kts) z klapami wypuszczonymi na 10°. Przyziemienie nastąpiło z niewielkim przelotem. Po około 60-80 m dobiegu, pilot zaczął wytracać prędkość dobiegu poprzez hamowanie. W końcowej fazie dobiegu pilot stwierdził, że pozostały do wykorzystania pas nie gwarantuje bezpiecznego zakończenia dobiegu bez kolizji z przeszkodami. Próby skrócenia dobiegu (hamowanie i próba wykonania tzw. „cyrkla”) z powodu śliskiej nawierzchni nie dały rezultatu i po zbliżeniu się do płyty przed hangarem na szczycie góry szybowcowej, pilot wyłączył oba iskrowniki. Samolot uderzył w zamknięte drzwi hangaru, najpierw skrzydłem lewym, następnie silnikiem i prawym skrzydłem. Po zatrzymaniu, pilot wydał komendę do natychmiastowego opuszczenia samolotu z uwagi na niebezpieczeństwo wycieku paliwa i pożaru. Nikt z załogi oraz pasażerów samolotu nie odniósł jakichkolwiek obrażeń. W wyniku zdarzenia uszkodzeniu uległ samolot oraz wyłamane zostały drzwi hangaru na górze szybowcowej w Jeżowie Sudeckim.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego było wykonanie lądowania zapobiegawczego po wystąpieniu serii krótkotrwałych spadków obrotów silnika, ze zbyt dużą prędkością podejścia i klapach wychylonych na zbyt mały kąt, co spowodowało przyziemienie z przelotem oraz znaczne wydłużenie dobiegu, w efekcie którego nastąpiło zderzenie z przeszkodą znajdującą się na końcu pasa.

Czynnikiem, który dodatkowo wydłużył dobieg, była mokra nawierzchnia trawiasta lądowiska.

PKBWL nie udało się wyjaśnić przyczyny serii krótkotrwałych spadków obrotów silnika, która spowodowała podjęcie przez pilota decyzji o wykonaniu lądowania zapobiegawczego. Najbardziej prawdopodobną przyczyną serii krótkotrwałych spadków obrotów silnika mogła być niewielka ilość wody w paliwie lub zanieczyszczenie znajdujące się w instalacji paliwowej.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. W trakcie szkolenia uzupełniającego pilotów samolotowych szczególny nacisk położyć na procedury lądowania awaryjnego w zróżnicowanych warunkach terenowych oraz na samolotach o dużej doskonałości.

4.2. Okoliczności wypadku omówić z pilotami samolotowymi oraz instruktorami lotniczymi zrzeszonymi w jednostkach regionalnych Aeroklubu Polskiego.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego
Grzegorz Kruszyński