Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 17 poz. 191

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 28 czerwca 2009 r., na spadochronie Mars 282, na którym 261 skok wykonywał uczeń-skoczek, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Uczeń-skoczek wykonywał swój drugi skok tego dnia. Po prawidłowym otwarciu spadochronu, skoczek prawidłowo sterował spadochronem do wysokości około 20 m. Poprawiając kierunek do łoża wiatru, wykonał lekki skręt w prawo, a następnie w lewo, wprowadzając spadochron w lekkie wahnięcie. Lądowanie nastąpiło z normalną prędkością opadania, z lekkim ślizgiem w lewą stronę. Uczeń-skoczek przed dotknięciem ziemi wystawił prawą nogę w bok, co spowodowało lądowanie na jedną nogę. Podczas lądowania uczeń-skoczek doznał poważnych obrażeń ciała (złamanie kości w stawie skokowym).

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku były:

- niewłaściwe sterowanie w fazie lądowania, co doprowadziło do wahnięcia spadochronu w trakcie przyziemienia;

- przyjęcie niewłaściwej sylwetki ciała podczas lądowania, co spowodowało obrażenia ciała ucznia-skoczka.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL akceptowała następujący, zastosowany, środek profilaktyczny:

Zdarzenie omówiono ze skoczkami, zwracając szczególną uwagę na poprawne sterowanie spadochronu w ostatniej fazie lotu przed przyziemieniem oraz na przyjmowanie odpowiedniej sylwetki ciała podczas lądowania.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego
Grzegorz Kruszyński