Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 17 poz. 187

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 19 sierpnia 2008 r., na szybowcu SZD-30 Pirat, pilotowanym przez pilota szybowcowego, lat 45, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot szybowcowy brał udział w konkurencji obszarowej Krajowych Zawodów Szybowcowych. Start odbył się za samolotem z pasa trawiastego. Po wyczepieniu na wysokości ok. 650 m AGL, pilot kontynuował lot w kierunku północno-wschodnim w celu nawiązania kontaktu z termiką. Wg oświadczenia pilota, panujące warunki meteorologiczne nie pozwalały na znalezienie trwałych i stabilnych noszeń termicznych, a wiatr znosił szybowiec od lotniska. Po przeanalizowaniu sytuacji, na wysokości ok. 350 m AGL i w odległości ok. 5 km od lotniska (ok. 6,5 km od miejsca startu) pilot podjął decyzję o wyjściu z krążenia i powrocie na lotnisko. Na wysokości ok. 30 m AGL i w odległości ok. 300 m od progu pasa pilot zmienił decyzję wyboru płaszczyzny do lądowania na wąski pas trawiasty płaszczyzny nr „4”. Prawa część pasa była zajęta przez dwa szybowce przygotowane do startu za wyciągarką. W pobliżu szybowców znajdował się samochód osobowy. Samochód był usytuowany w rejonie startu wyciągarkowego, w miejscu niekolidującym z lądowaniem szybowców zawodniczych. Po lewej stronie płaszczyzny nr „4”, znajdowała się powierzchnia wyłączona z użytkowania.

Dolot pilota do krawędzi pasa odbył się przy krótkotrwałym i niepełnym wysunięciu hamulców aerodynamicznych. W końcowej fazie lądowania (podczas wytrzymania) wystąpił boczny podmuch wiatru z lewej strony, dodatkowo powodując utratę kierunku szybowca z odchyleniem w prawo. Szybowiec uderzył końcówką prawego skrzydła w przednią szybę samochodu stojącego przy starcie wyciągarkowym. Po przyziemieniu szybowiec nieznacznie zmienił kierunek dobiegu w prawo i zatrzymał się.

Na odprawie przed zawodami szczegółowo były omawiane zasady korzystania z płaszczyzn do startów i lądowań. W dniu zdarzenia również były one omówione. Ponadto każdy z pilotów otrzymał kserokopię szkicu mapy lądowiska z opisem płaszczyzn dostępnych oraz tych nieprzeznaczonych (niezalecanych) do lądowania podczas zawodów. Piloci przed lądowaniem mieli uzyskiwać od kierującego lotami zgodę na lądowanie na wskazanej przez niego płaszczyźnie. Takie zasady miały na celu zwiększenie bezpieczeństwa i zachowanie określonego porządku.

Zarówno kierujący lotami za wyciągarką, jak i pilot podchodzący do lądowania na szybowcu Pirat, nie pamiętają czy zgłaszał się on na prostej do lądowania.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:

- zmiana decyzji co do miejsca lądowania - na część płaszczyzny nr „4”, niezalecaną przez organizatora zawodów;

- lądowanie w miejscu niezalecanym przez organizatora zawodów i za blisko przeszkód usytuowanych w rejonie startu wyciągarkowego, co na skutek nieprawidłowego rozłożenia uwagi przez pilota doprowadziło do uderzenia końcówką prawego skrzydła w samochód.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku lotniczego było zbyt późne podjęcie decyzji o przerwaniu lotu i powrocie na lotnisko.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń profilaktycznych.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego
Grzegorz Kruszyński