Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 12 poz. 180

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 24 maja 2008 r., pomiędzy samochodem FOLLOW ME a kołującym samolotem Piper PA-28-181, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik środowiskowy”
w grupie przyczynowej „Służby zarządzania
ruchem lotniczym - E2”
oraz „Służby lotniskowe. obsługa naziemna - E4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot Samolotu Piper PA-28, po lądowaniu na RWY 29, na polecenie Kontrolera TWR wykonał „back track” i kołował do progu pasa RWY 29. Podczas kołowania po płycie wschodniej PPS-1, doszło do zderzenia samolotu z jadącym z naprzeciwka samochodem FOLLOW ME, który zmierzał do tegoż samolotu w celu wprowadzenia go na miejsce postoju. Pilot wyłączył silniki i zgłosił zdarzenie do TWR. Pilot i kierowca pojazdu zostali poddani badaniu trzeźwości -wynik negatywny. W wyniku zderzenia, samolot oraz samochód uległy uszkodzeniu.

Państwowa Komisja Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że:

Z chwilą, gdy samolot kołujący po drodze startowej zbliżał się do progu RWY 29, Kontroler TWR EPWR zezwolił załodze samolotu, niezgodnie z obowiązującym komunikatem NOTAM, na dalsze kołowanie do wschodniej płyty postojowej PPS-1, „Turn to the right to the eastern apron”. Prowadzący korespondencję radiową, co-pilot samolotu Piper PA-28, chcąc się upewnić, że mają skręcić w prawo zapytał: „At the end of the runway to the right?”, otrzymał odpowiedź od Kontrolera TWR EPWR „Affirm”. Co-pilot potwierdził i zgodnie z otrzymanym zezwoleniem samolot wkoło-wał na wschodnią płytę postojową PPS-1. Następnie załoga samolotu kontynuowała kołowanie w kierunku południowo-zachodniego narożnika PPS-1, wówczas Kontroler TWR EPWR zapytał załogę samolotu, czy obserwuje FOLLOW ME „...confirm Marshall In sight?”. Co-pilot potwierdził ,,....positive ...is passing us”. Szybko zbliżający się samochód FOLLOW ME nie ominął samolotu, tylko uderzył w końcówkę prawego skrzydła, doprowadzając do obrotu samolotu o około 80°.

PKBWL, analizując zapisy Załącznika Nr 7 do Instrukcji operacyjnej lotniska EPWR, stwierdza, że płyta postojowa PPS-1, na której doszło do wypadku, jest zaliczana do strefy B. Według punktu 2.2.7 Załącznika, na płytach postojowych samolotów PPS, PPS-1, PPS-2 obowiązuje ograniczenie prędkości pojazdów do 20 km/h. Ograniczenie to nie dotyczy samochodów operacyjnych FOLLOW ME, ale w dalszym punkcie 2.2.7. Załącznika, który dotyczy wszystkich pojazdów jest zapis o następującej treści „w odległości do 5 m od statku powietrznego stojącego na płycie PPS, PPS-1, PPS-2 bezwzględnie obowiązuje ograniczenie prędkości do 5 km/h”. Tego warunku kierowca FOLLOW ME nie spełnił.

3. Przyczyna wypadku:

PKBWL, ustaliła, że przyczyną wypadku było nie zachowanie należytej ostrożności i prowadzenie z nadmierną prędkością samochodu FOLLOW ME, przez pomocnika koordynatora ruchu naziemnego, na wschodniej płycie postojowej PPS-1 lotniska EPWR.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku było, niezgodne z obowiązującym komunikatem NOTAM, zezwolenie Kontrolera TWR EPWR na kołowanie samolotu po lądowaniu bez asysty FOLLOW ME.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL zaleciła, aby kierowca samochodu FOLLOW ME, pełniący obowiązki pomocnika koordynatora ruchu naziemnego, został skierowany na badania psychotechniczne.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Komentarz:

Urząd Lotnictwa Cywilnego, w trybie administracyjnego postępowania wyjaśniającego ustalił, że Kontroler TWR EPWR zastosował odstępstwo od komunikatu NOTAM, które nie pozwalało na wydanie zezwolenia na kołowanie samolotu po lądowaniu bez asysty FOLLOW ME. Kierujący samochodem FOLLOW ME nie spodziewał się w miejscu zdarzenia samolotu, ponieważ zgodnie z procedurą samo-lot powinien oczekiwać na samochód FOLLOW ME w oznaczonym miejscu. Kontroler po odstąpieniu od procedury, nie poinformował kierującego samochodem FOLLOW ME, że samolot nie czeka na niego w oznaczonym miejscu tylko kołuje w jego kierunku. Z uwagi na fakt, że kierujący wykonywał inne czynności lotnicze na lotnisku, Kontroler powinien zatrzymać samolot do czasu zakończenia tych czynności oraz przyjazdu samochodu FOLLOW ME po samolot.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia lotniczego mogło być nie zachowanie należytej ostrożności w kierowaniu samochodem FOLLOW ME przez Koordynatora Ruchu Naziemnego.

Urząd Lotnictwa Cywilnego, po przeprowadzonym audycie, nie widzi zagrożenia dla bezpiecznego wykonywania operacji lotniczych, związanego z wykonywaniem funkcji obsługi ruchu naziemnego i tankowania przez jedną osobę pod warunkiem postępowania zgodnie z obowiązującymi procedurami na tym lotnisku.

5.1. ULC skierował do PAŻP pismo wzywające do wyjaśnienia przyczyny postępowania Kontrolera wbrew zapisom zawartym w NOTAM, które nie zezwalało na kołowanie samolotu bez asysty FOLLOW ME, szczególnie, czy takie postępowanie mieści się w aspekcie rutynowego, systematycznego i świadomego naruszenia obowiązujących przepisów i procedur.

5.2. ULC skierował do PAŻP oraz Zarządzającego lotniskiem wniosek wzywający do wspólnego, kompleksowego przeanalizowania procedur w obszarach:

- zarządzania ruchem na lotnisku;

- planowania operacyjnego;

- prowadzenia nadzoru nad przestrzeganiem procedur w zakresie wykonywania operacji lotniczych na lotnisku;

- reakcji służb zabezpieczających operacje lotnicze na lotnisku w sytuacjach kryzysowych.

5.3. Departamenty: Żeglugi Powietrznej, Lotnisk oraz Operacyjno-Lotniczy ULC w ramach bieżącego nadzoru nad służbami włączą do planu kontroli lotniska EPWR ww. problematykę.

5.4. Zdarzenie wykorzystać w ramach skutecznej realizacji promocji zagadnień bezpieczeństwa w Ośrodku Szkolenia Kontrolerów oraz w szkoleniu służb lotniskowych zarządzającego lotniskiem.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego Grzegorz Kruszyński