Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 12 poz. 178

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 15 listopada 2008 r. na szybowcu PW-5 C2 Smyk, pilotowanym przez ucznia-pilota, lat 30, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Brak kwalifikacji- H2”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Dwaj uczniowie-piloci wykonali po dwa loty kontrolne na szybowcu SZD-9bis za wyciągarką, po czym uznano, że są wystarczająco przygotowani do lotów samodzielnych na szybowcu PW-5. Pierwszy uczeń-pilot wystartował, w ramach przeszkolenia na nowy typ (zad. A V/1). Początkowo start był prawidłowy, ale w drugiej fazie uczeń-pilot nie osiągnął właściwego kąta wznoszenia i nadmiernie rozpędził szybowiec. Instruktor polecił operatorowi wyciągarki przerwać ciąg. Uczeń-pilot wyczepił szybowiec na wysokości około 200 m AGL, a następnie na polecenie instruktora wykonał krąg i bezpiecznie wylądował. Instruktor omówił z uczniami-pilotami popełnione w tym locie błędy i zarządził przerwę w celu analizy popełnionych błędów. Po około 2 godzinach instruktor polecił drugiemu uczniowi-pilotowi zajęcie miejsca w kabinie i przygotowanie się do lotu. Po dodatkowych uwagach instruktora, uczeń-pilot wystartował do pierwszego lotu na PW-5. W pierwszej fazie rozbiegu szybowiec dwu- lub trzykrotnie uderzył płozą ogonową (stopką) o ziemię, oderwał się, krótko zaznaczył fazę łagodnego wznoszenia, a następnie gwałtownie przeszedł do bardzo stromego wznoszenia. Na ostrzeżenie przed nadmiernym ściąganiem drążka sterowego na siebie przekazywanego drogą radiową przez instruktora uczeń nie reagował. W związku z brakiem reakcji ucznia na radiowe komendy, instruktor oceniając sytuację jako zagrożenie dla bezpiecznej kontynuacji lotu nakazał wyczepienie liny wyciągarki. Na wysokości 20-30 m nastąpiło aerodynamiczne przeciągnięcie szybowca, autorotacyjny obrót w lewo i zderzenie z ziemią. Uczeń-pilot poniósł śmierć na miejscu.

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, podczas badania zdarzenia ustaliła miedzy innymi, że:

- instruktor przygotowujący uczniów-pilotów do lotów na szybowcu PW-5 miał niewielkie doświadczenie instruktorskie, w tym szczególnie na szybowcu PW-5, na którym wykonał tylko jeden start za wyciągarką;

- trymer szybowca znajdował się w położeniu „ciężki na łeb”, co zmniejszyło moment zadzierający przy starcie;

- zdarzenie miało dynamiczny przebieg, co praktycznie uniemożliwiło udzielenie skutecznej pomocy uczniowi-pilotowi z ziemi;

- szybowiec został dopuszczony do lotów mimo braku ważnego, obowiązkowego ubezpieczenia lotniczego OC.

3. Przyczyna wypadku:

PKBWL, podczas badania zdarzenia, ustaliła, że przyczynami wypadku były:

- dynamiczne przejście szybowca do stromego wznoszenia za wyciągarką, spowodowane nadmiernym wychyleniem drążka sterowego przez ucznia-pilota „na siebie”;

- brak reakcji ucznia-pilota na zbyt duży kąt wznoszenia, polegającej na zdecydowanym oddaniu drążka sterowego „od siebie”.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku była chęć uniknięcia, przez startującego ucznia-pilota, błędów popełnionych przez poprzednika, który wykonał start ze zbyt małym kątem wznoszenia i nadmiernie rozpędził szybowiec.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

Posiadacze świadectwa typu szybowców PW-5:

Zalecenie nr 2009-005. AVIACOM.PL sp. z o.o.

Zalecenie nr 2008-006. Zakład Szybowcowy JEŻÓW,

1) Wprowadzić do Instrukcji użytkowania w locie szybowców PW-5 pkt 4.5.2 START, ppkt B) START PRZY UŻYCIU WYCIĄGARKI ostrzeżenie: „Przy starcie z zastosowaniem wyciągarki siły na drążku sterowym są bardzo małe, co sprzyja gwałtownym wychyleniom steru wysokości i może doprowadzić do zbyt dużego kąta wznoszenia oraz przeciągnięcia szybowca”.

2) Wprowadzić do Instrukcji użytkowania w locie szybowców PW-5 pkt 4.5.2 START, ppkt B) START PRZY UŻYCIU WYCIĄGARKI przestrogę: „Przeszkalanie na typ uczniów-pilotów z zastosowaniem startu za wyciągarką nie jest zalecane”.

Komentarz PkBWL:

Mimo braku wymogów formalnych dobra praktyka lotnicza nakazuje, aby instruktor prowadzący szkolenie, szczególnie uczniów-pilotów, miał praktykę na typie szybowca, na którym szkoli lub który przeszkala, umożliwiającą ocenę specyfiki jego pilotowania.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Kierownikom szkolenia, szefom wyszkolenia ośrodków (FTO/TRTO/CTO) użytkujących szybowce SW-5 Smyk, w instrukcjach szkolenia lotniczego, zalecam wprowadzić następującą uwagę: „Przeszkalanie na szybowiec PW-5 Smyk, poprzedzić przygotowaniem naziemnym obejmującym zapoznanie przeszkalanego z szczególnymi właściwościami aerodynamicznymi szybowca podczas startu za wyciągarką. Przygotowanie i laszowanie powinien przeprowadzić instruktor z doświadczeniem w startach za wyciągarką na tym typie szybowca”.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego Grzegorz Kruszyński