Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 12 poz. 177

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 20 marca 2007 r. na samolocie ATR-72-202, pilotowanym przez pilota samolotowego zawodowego, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej „Obsługa techniczna - o10”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

W dniu 19 marca 2007 r. samolot był poddawany usuwaniu usterek na stanowisku w hangarze organizacji obsługowej. Prace te polegały na wymianie łopaty śmigła, wymianie urwanego przewodu elektrycznego łopaty śmigła oraz wymianie sworzni ASNA2027-03 i nakrętek ASND2531-03, co wymagało m.in. zdjęcia pokrywy luku kwadrantu lotek w centropłacie. Mechanik obsługi wykonujący prace przygotowawcze - w tym demontaż pokrywy luku - dokonał do NON/RUTINE/COMPLAIN CARD, w rubryce „Orderedby”, wpisu o treści: „Po wykonaniu napraw zabudować zdemontowane części”. Mechanik obsługi z następnej zmiany, kończący wymagane czynności, podpisał się w rubryce „Performer by” przy punkcie potwierdzającym ponowne zamontowanie zdjętych uprzednio elementów. Samolot został dopuszczony do eksploatacji i w dniu 20 marca 2007 r. wykonał cztery loty z pasażerami. We wszystkich tych lotach załoga pokładowa uskarżała się na nienormalny hałas w kabinie, a piloci stwierdzali nienormalne zachowanie się samolotu w powietrzu. Do każdego z tych lotów samolot był przez służby techniczne przedstawiany jako sprawny. Po czwartym locie, podczas przeglądu przedlotowe-go, zaniepokojony nienormalnymi objawami i brakiem ich usunięcia, pomimo przeglądów przedlotowych, dowódca załogi zażądał podnośnika dla dokonania inspekcji górnych pokryć kadłuba i osobiście stwierdził brak pokrywy luku na centropłacie (części o wymiarach 880x440 mm), po czym odmówił wykonania dalszego lotu. Po skontaktowaniu się z działem technicznym operatora, pokrywę tę odnaleziono w hangarze obsługowym.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, uznała, że przyczynami poważnego incydentu lotniczego były:

- niedociągnięcia organizacyjne i brak właściwego nadzoru nad jakością wykonywanych prac obsługowych, co doprowadziło do nie zamontowania pokrywy luku centropłata (element 295BL) i dopuszczenie samolotu do eksploatacji w stanie niepełnej sprawności technicznej;

- niedbale wykonywane przeglądy techniczne przed dopuszczeniem do lotu.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. Zweryfikować system organizacji i nadzoru jakości prac obsługowych, zwłaszcza w warunkach pracy zmianowej.

4.2. Zaostrzyć kontrolę wykonania przeglądów samolotów przed dopuszczeniem do lotu.

4.3. Zapoznać personel latający oraz personel techniczny z zaistnieniem i przebiegiem poważnego incydentu oraz jego przyczynami.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Operator lotniczy:

Zaleca się przeanalizowania programu szkolenia załóg lotniczych w zakresie przeglądu przedlotowego (PFI), ze szczególnym zwróceniem uwagi na kompletność górnego pokrycia skrzydła. W przypadku braku takiej czynności w przeglądzie przedlotowym -wprowadzić zmiany do procedury i przeszkolić załogi.

5.2. Departament Techniki Lotniczej Urzędu Lotnictwa Cywilnego przeprowadził w dniu 16 grudnia 2008 r. audyt w organizacji obsługującej.

Organizacja dokonała zmian organizacyjnych wprowadzając przy każdej wizycie obsługowej danego samolotu, dla każdej zmiany, „Osobę prowadzącą”. „Osoba prowadząca” nadzoruje realizację prac i gromadzi wszystkie informacje o ich przebiegu. Po zakończeniu zmiany „Osoba prowadząca” ma obowiązek spotkać się osobiście z „Osobą prowadzącą” drugiej zmiany i przekazać jej wszystkie szczegóły dotyczące zaawansowania prac, ze szczególną uwagą na sprawy nietypowe, wymagające zachowania wyjątkowej ostrożności. Zmiana ta została wprowadzona do „Charakterystyki Organizacji Obsługowej”.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego Grzegorz Kruszyński