Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 12 poz. 176

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 19 maja 2009 r., na samolocie PZL-104 Wilga, na którym wykonywał lot pilot samolotowy, lat 32, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Brak kwalifikacji - H2”
oraz do kategorii: „Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej „System szkolenia - o2”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot rozpoczął wznowienie lotów na samolocie PZL-104 „Wilga” po przerwie. W dniach 28 i 29 kwietnia wykonał 11 lotów na samolocie PZL -104 „Wilga” wg zadania A I ćwiczenie 13 w łącznym czasie 1 godz. 12 min. W tym 5 lotów jako dowódca w czasie 24 min. Dnia 19 maja wykonał 9 lotów z instruktorem wg zadania B XI ćwiczenie 1 i 2 w celu holowania szybowców. Czas lotów wyniósł łącznie 1 godz. 04 min. Według oceny instruktora zwiększona liczba lotów wynikała z chęci wykonania limitu czasowego. Według programu szkolenia każdy lot powinien wynosić 10-15 min. Łączny czas lotu w czasie holowania szybowca na wysokość 500 m wynosi średnio 7-8 min. Według oceny instruktora pilot wykonał loty poprawnie. W pierwszych dwóch lotach w czasie lądowania na dobiegu, pilot miał tendencje do dość ostrego hamowania. Instruktor zwrócił mu uwagę na ten fakt i poinformował, że na samolocie PZL-104 „Wilga” należy hamować pulsacyjnie. Według oceny instruktora szkolony pilot po wykonaniu 9 lotów na dwusterze był w pełni przygotowany do wykonywania lotów samodzielnych. Start do samodzielnego holowania szybowca odbył się o godz. 15.10, tj. 9 min. po lądowaniu z instruktorem. Po wyholowaniu szybowca na wysokość 500 m nad znaki nastąpiło wyczepienie szybowca. Pilot samolotu holującego wykonał manewr zniżania do lądowania z prawym kręgiem. Lot był obserwowany przez instruktora. W czasie lądowania wiał wiatr z lewej strony do pasa lądowania pod kątem około 50° o prędkości około 2 m/s. O fakcie tym instruktor powiadomił pilota w czasie lotu po 4 zakręcie. Według oceny instruktora wyrównanie samolotu nastąpiło nieznacznie wyżej niż normalnie i po przyziemieniu na „trzy punkty” samolot odbił się na wysokość około 10-15 cm. Po przetoczeniu się około 35 m od miejsca drugiego przyziemienia, samolot zaczął zakręcać coraz gwałtowniej w lewo. Po wykonaniu obrotu o około 90° w lewo, trawersując na skutek tarcia prawym kołem o trawiaste podłoże, nastąpiło przechylenie samolotu na prawe skrzydło i uderzenie prawym skrzydłem i prawym usterzeniem ogonowym o podłoże, a następnie dalszy obrót o około 90° i zatrzymanie samolotu w pozycji odwróconej o kąt około 180° w stosunku do kierunku lądowania.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku była utrata kierunku w czasie dobiegu, spowodowana zbyt gwałtownym zahamowaniem lewego koła przy dużej prędkości toczenia.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku lotniczego były:

- małe doświadczenie pilota w wykonywaniu lotów na samolocie PZL-104 „Wilga”;

- zbyt optymistyczna ocena umiejętności pilota przez instruktora.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

Komisja nie zaproponowała zaleceń profilaktycznych.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego Grzegorz Kruszyński