Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 11 poz. 171

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 11 czerwca 2008 r., na śmigłowcu EC-120B Colibri, na którym lot wykonywał pilot śmigłowcowy turystyczny, lat 36, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Brak kwalifikacji - H2”.

2. Opis okoliczności wypadku:

W dniu 11 czerwca 2008 r. o godz. 15.00 z lotniska w Bielsku-Białej śmigłowcem EC-120B Colibri wystartował pilot z pasażerem (właścicielem-dysponentem śmigłowca) do lotu, którego celem było lądowisko Czyżyny. Dysponent zmienił trasę na lot do lotniska Katowice-Muchowiec i powrót na lotnisko Bielsko-Biała. Start z lotniska Muchowiec do lotu powrotnego z kolejnym pasażerem na pokładzie nastąpiło o godz. 16.50. Lot wykonywany był wg przepisów VFR. W chwili, gdy śmigłowiec znajdował się w pozycji „z widzialnością” lotniska Bielsko-Biała, dysponent podjął decyzję o wykonaniu lotu widokowego w rejon miejscowości Cieszyn. Przelatując trawers m. Skoczów, dysponent ponownie zmienił decyzję. Lot miał być wykonany nad m. Dzięgielów, gdzie mieszkali znajomi obu pasażerów. Pilot wykonał krąg nad miejscowością na wysokości około 100 m i wprowadził w lewy zakręt nad zabudowaniami wskazywanymi przez pasażerów. Pilot zajęty identyfikacją obiektu naziemnego doprowadził do spadku prędkości i przeciągnięcia wirnika nośnego. Podczas wymuszonego sytuacją manewru do lądowania śmigłowiec zahaczył wirnikiem nośnym o krawędź dachu budynku oraz drzewo, co doprowadziło do zniszczenia łopat wirnika na 2/3 ich długości. W następstwie zderzenia z ziemią zniszczone zostały płozy podwozia. Jeden z pasażerów odniósł poważne obrażenia ciała.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku było nieprzestrzeganie przez pilota ograniczeń zakresów użytkowania śmigłowca, co doprowadziło do przeciągnięcia wirnika nośnego w czasie wykonywania manewru na małej wysokości i niesterowalnego zderzenia się z powierzchnią ziemi.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia lotniczego były:

- wykonywanie lotu nad terenem zabudowanym na małej wysokości, poniżej określonej w przepisach o ruchu lotniczym;

- małe doświadczenie pilota - ogólny nalot około 75 godzin i brak doświadczenia w manewrowaniu na małej wysokości;

- odwrócenie uwagi przez pilota od pilotowania śmigłowcem dla identyfikacji obiektu naziemnego wskazywanego przez pasażerów;

- trzykrotna zamiana decyzji, co do wykonywanego zadania w locie, dokonywana przez dysponenta-właściciela śmigłowca już w trakcie lotu, co mogło wpłynąć na rozproszenie uwagi pilota.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania materiałami nie sformułowała zaleceń profilaktycznych.

Komentarz:

PKBWL zwraca uwagę na fakt, że ustanowienie minimalnych wysokości lotu nad gęstą zabudową miast lub osiedli, a także nad zgromadzeniem osób na otwartym powietrzu, ma na celu zagwarantowanie odpowiedniego poziomu bezpieczeństwa osobom trzecim i ich mieniu. Podjęcie decyzji wykonywania lotu poniżej tych wysokości stwarza potencjalne zagrożenie, które pilot musi zawsze brać pod uwagę.

5. Zalecenia i działania profilaktyczne Prezesa ULC.

Wdrożone zostaną wewnętrzne procedury umożliwiające priorytetowe działania ukierunkowane na natychmiastowe podjęcie czynności administracyjnych, umożliwiających skorzystanie z dyspozycji art. 96 ust. 3 i art. 100 ustawy Prawo lotnicze.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego
Grzegorz Kruszyński