Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 11 poz. 170

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 16 sierpnia 2007 r. na spadochronie Nawigator 260, na którym pierwszy skok wykonywał uczeń-skoczek spadochronowy, lat 29, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Brak kwalifikacji - H2”,

oraz klasyfikuję do kategorii: „Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej „System szkolenia - O2”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Uczeń-skoczek wykonywał pierwszy skok spadochronowy metodą AFF (Accelerated Freefall - przyspieszona nauka wolnego spadania w celu poznania tajników spadania z zamkniętym spadochronem i nauczenia się latania na otwartej czaszy wraz z asekurującym go instruktorem). Po opuszczeniu samolotu, z wysokości 4000m uczeń-skoczek opadał wraz z towarzyszącym mu instruktorem, realizując zaplanowane ćwiczenie. Na wysokości około 1500m, wobec braku reakcji ucznia-skoczka i nie otwarcia spadochronu, towarzyszący instruktor zainicjował otwarcie spadochronu ucznia. Spadochron wypełnił się prawidłowo. Uczeń-skoczek wykonał manewry czaszą w poszukiwaniu lotniska, na którym planowane było lądowanie. Próby zlokalizowania lądowiska okazały się nieskuteczne, dlatego uczeń-skoczek poszybował w stronę pola, na którym zamierzał wylądować. Towarzyszący instruktor, który po otwarciu swojego spadochronu wylądował na lotnisku, drogą radiową podjął próbę naprowadzenia ucznia-skoczka na wyznaczone miejsce lądowania. Uczeń-skoczek usłyszał polecenia instruktora i podjął nieskuteczną próbę odnalezienia lądowiska. Uczeń-skoczek zorientował się, że będzie musiał lądować w lesie, ściągnął linki sterownicze, zahamował prędkość postępową czaszy spadochronu i wylądował na drzewach. Czasza spadochronu zaczepiła się o gałęzie drzewa i uczeń-skoczek zawisł na wysokości około 20m nad ziemią. Uczeń-skoczek wypiął się z uprzęży spadochronu i rozpoczął zejście po pniu drzewa. Podczas próby zejścia z drzewa uczeń-skoczek spadł na ziemię z wysokości około 10m, doznając poważnych obrażeń ciała.

3. Przyczyny wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku było podjęcie przez ucznia-skoczka próby zejścia na ziemię po lądowaniu na drzewie.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku lotniczego był brak szkolenia teoretycznego w zakresie postępowania w przypadku lądowania w lesie.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

Urząd Lotnictwa Cywilnego

4.1. Dokonać analizy treści dokumentów operacyjnych, pod kątem zgodności z wymaganiami określonymi w przepisach wyższego rzędu.

4.2. Przeprowadzić kompleksową kontrolę ośrodka szkolenia lotniczego, w którym szkolony był uczeń-skoczek, w zakresie zgodności prowadzonego szkolenia z obowiązującymi przepisami oraz warunkami i ograniczeniami dla tego podmiotu instrukcji szkolenia spadochronowego, instrukcji wykonywania skoków spadochronowych i programu szkolenia spadochronowego oraz przeprowadzić analizę możliwości ww. podmiotu, co do trwałej zdolności do prowadzenia szkolenia lotniczego.

Ośrodek szkolenia lotniczego

4.3. Skrypt „Sytuacje niebezpieczne w spadochroniarstwie”, stanowiący załącznik do Programu Szkolenia Spadochronowego, uzupełnić o procedury postępowania w przypadku konieczności lądowania na przeszkodach terenowych, w tym lądowania na drzewach.

4.4. Działalność szkoleniową planować i prowadzić w taki sposób, aby przy obciążeniu personelu również innymi obowiązkami, nie naruszało to poprawności prowadzenia tego szkolenia.

5. Urząd Lotnictwa Cywilnego nie podjął działań zalecanych przez PKBWL ze względu na nieprzedłużenie wniosku certyfikacyjnego przez przedmiotowy ośrodek szkolenia lotniczego.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego
Grzegorz Kruszyński