Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 11 poz. 169

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 6 grudnia 2007 r., na śmigłowcu Mi-2 plus, na którym lot wykonywał pilot zawodowy śmigłowcowy, lat 55, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupach przyczynowych „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Przed startem z Gdańska, pilot skontaktował się telefonicznie z bazą Lotniczego Pogotowia Ratunkowego w Suwałkach i przekazał dyżurującemu ratownikowi, że będzie lądował około godziny 18.00, w związku z czym poprosił o oświetlenie miejsca lądowania przez straż pożarną. Lądowanie, jak wynikało z planu operacyjnego, powinno odbyć się o godzinie 18.08.

Około godziny 18.00 pilot nawiązał łączność z bazą i poinformował o przylocie za około 9 minut. Ratownik dyżurujący odpowiedział przez radiotelefon, że miejsce do lądowania jest zabezpieczone i odpowiednio oświetlone. Po kilku minutach załoga dyżurująca na lotnisku (mechanik, ratownik medyczny) usłyszała i zobaczyła nadlatujący śmigłowiec. Pilot poinformował przez radio, że nie widzi ziemi, a jedynie łunę od reflektorów, w związku z czym wykona jeszcze jedno podejście do lądowania. Śmigłowiec odleciał na zachód oraz wykonał zakręt w kierunku północnym.

W tym czasie widzialność zaczęła gwałtownie spadać. Pojawiła się intensywna mgła wraz z opadem mżawki. Pilot wykonał podejście do lądowania z włączonym reflektorem pokładowym, co doprowadziło do tzw. olśnienia pilota, utraty przestrzennego położenia i zderzenie się śmigłowca z ziemią.

Śmigłowiec został całkowicie zniszczony, pilot doznał obrażenia ciała w postaci otwartego złamania kończyny dolnej.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku były:

- wykonanie podejścia do lądowania w warunkach bez widoczności ziemi w śmigłowcowym locie nocnym według przepisów VFR;

- błąd pilota polegający na usiłowaniu lądowania bez widoczności ziemi przy użyciu reflektora pokładowego, co w konsekwencji, przy panujących trudnych warunkach atmosferycznych (silna mgła i opad mżawki), doprowadziło do tzw. olśnienia pilota, utraty przestrzennego położenia śmigłowca względem ziemi i zderzenie z ziemią.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia były:

- nagłe pogorszenie warunków atmosferycznych nad zaplanowanym miejscem lądowania;

- zbyt optymistyczna i niewystarczająca analiza prognozowanych warunków meteorologicznych w czasie planowania przelotu;

- niewłaściwy wybór lotniska zapasowego dla zaplanowanego lotu;

- brak monitorowania przebiegu lotu przez dyspozytora/koordynatora operacyjnego i niedostarczenie pilotowi stosownych informacji o stanie pogody;

- odstąpienie od lądowania na lotnisku w Olsztynie, w celu uzupełnienia paliwa, było spowodowane brakiem informacji o możliwości pogorszenia się warunków atmosferycznych;

- brak właściwie zorganizowanego lądowiska śmigłowcowego do lotów w nocy na lotnisku Suwałki;

- silne poczucie misji - chęć wywiązania się pilota z postawionego zadania.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

Zalecenie numer 2009-016, SP ZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe:

- przeanalizować pracę i usprawnić działanie systemu dostarczania wiarygodnych informacji o prognozach oraz stanie pogody pilotom LPR.

Zalecenie numer 2009-017, SP ZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe:

- wprowadzić obowiązek wykonywania lotów w twardych hełmach lotniczych przez załogi LPR.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. ULC przeprowadzi audyt/kontrolę w SP ZOZ LPR w zakresie:

- sposobu prowadzenia przez nadzór firmy, kontroli przygotowania się pilotów do lotu;

- weryfikowania przez nadzór firmy wykonanych czynności lotniczych, pod względem zgodności ze standardami bezpieczeństwa lotów;

- planowania, szkolenia i utrzymywania ciągłości kwalifikacji lotniczych pilotów;

- obowiązków dyspozytora w sprawie planowania i nadzorowania lotów wykonywanych przez SP ZOZ LPR.

5.2. Piloci SP ZOZ LPR zapoznać się z komunikatem nr 76 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 5 września 2007 r. w sprawie zdarzenia lotniczego nr 039/06 (Dz. U. ULC z 2009 nr 1 poz.36).

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego
Grzegorz Kruszyński