Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 11 poz. 168

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 28 czerwca 2009 r., na samolocie ULM Sky Ranger, na którym lot wykonywał uczeń-pilot, lat 53, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupach przyczynowych „Brak kwalifikacji - H2”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

W dniu 28 czerwca 2009 r., uczeń-pilot wykonał z instruktorem-pilotem pięć lotów kontrolnych po kręgu. W ocenie instruktora, loty ucznia były „wykonane bez odchyleń i większych błędów”. Instruktor stwierdził, że uczeń-pilot może wykonywać dalsze loty samodzielne. Po50-minutowej przerwie pierwszy lot samodzielny uczeń wykonał bez uwag. W drugim samodzielnym locie, start i budowa lewego kręgu oraz podejście do lądowania nie budziły zastrzeżeń. Lot był stabilny, podejście odbywało się z wypuszczonymi klapami 15°, przy prędkości około 90 km/h. Uczeń-pilot rozpoczął wyrównanie na prawidłowej wysokości, ale przyziemienie wykonał jednocześnie na trzy koła z odbiciem na około 0,5 m. Po około 20 m po przyziemieniu samolot stracił kierunek w lewo względem osi pasa. Uczeń-pilot zdezorientowany odbiciem samolotu po przyziemieniu nie reagował na polecenia kierującego lotami, dotyczące utrzymaniu kierunku dobiegu. Po przebyciu części trawiastej lądowiska, samolot zderzył się z ogrodzeniem. Uczeń-pilot nie odniósł obrażeń.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL” ustaliła, że przyczyną wypadku była niedostateczna umiejętność poprawiania przez ucznia-pilota błędów lądowania, w szczególności:

- brak reakcji na utratę kierunku samolotu na dobiegu po odbiciu i ponownym przyziemieniu;

- brak reakcji na polecenia instruktora nadzorującego lot.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku lotniczego były:

- podejście do lądowania na klapach 15°;

- przyziemienie bez wytrzymania na trzy koła, co doprowadziło do odbicia i utraty kierunku;

- nabyte i utrwalone nawyki, wynikające z dużego doświadczenia ucznia-pilota w lataniu na motolotniach, które stwarzały problemy w utrzymywaniu kierunku przy starcie i lądowaniu samolotem.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. Dalsze szkolenie ucznia-pilota poprzedzić wykonaniem lotów szkolnych z instruktorem w zakresie i liczbie umożliwiającej utrwalenie właściwych nawyków, w szczególnych przypadkach, podczas lądowania i startu samolotu.

4.2. Ośrodek Szkolenia Lotniczego - rozważyć wprowadzenie modyfikacji programu szkolenia podstawowego na samolotach w zakresie szkolenia osób posiadających doświadczenie w lotach na motolotniach (Nr zalecenia PKBWL 2009-29).

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego
Grzegorz Kruszyński